復(fù)合小梁切除術(shù)提高青光眼手術(shù)成功率的探討

摘 要 目的：探討復(fù)合小梁在青光眼濾過性手術(shù)中應(yīng)用的臨床效果。方法：對兩組青光眼濾過術(shù)的手術(shù)效果進行分析。結(jié)果：治療組病例通過術(shù)中使用絲裂霉素（MMC）、可控鞏膜縫線使術(shù)后形成功能性濾過泡，濾過通道形成，減少瘢痕化，術(shù)后眼壓控制在正常范圍，無出現(xiàn)持續(xù)性低眼壓及頑固性淺前房，視功能相對穩(wěn)定。結(jié)論：該方法能提高手術(shù)的成功率。

關(guān)鍵詞 復(fù)合小梁 濾過術(shù)

資料與方法

復(fù)合小梁組(治療組)共22例，22眼，男13例，女9例，年齡45~77歲；傳統(tǒng)小梁咬切組(對照組)共20例，男11例，女9例。患者均是閉角型青光眼入院，經(jīng)藥物控制眼壓于正常或接近正常范圍，結(jié)膜充血明顯改善，角膜水腫消退，瞳孔縮小或不縮。控制眼壓后視力情況：最好0.6，最差眼前指數(shù)，房角鏡檢查均為窄Ⅱ～窄Ⅳ。全身無手術(shù)禁忌證。

手術(shù)方法：常規(guī)球后麻醉或球周麻醉。治療組： 做以角鞏膜緣為基底的結(jié)膜瓣，再做以角鞏膜緣為基底，12點為中心，底邊長5mm，寬3mm的1/2層長方形鞏膜瓣。用5mm×4mm大小的干棉片兩片浸泡濃度為0．25～0．33mg／m1的絲裂霉素C(MMC)后于鞏膜瓣下及結(jié)膜瓣下放置5分種。MMC的濃度及放置時間視 患者年齡和術(shù)眼炎癥控制情況而定，年齡越大，MMC濃度低，放置時間短，如結(jié)膜較薄，球筋膜 薄弱，結(jié)膜瓣下不放置MMC棉片，除去棉片后，用BSS250ml充分沖洗。 鞏膜瓣下切除小梁組織 約1mm×2mm，相應(yīng)虹膜剪除，形成周切口。鞏膜瓣兩頂點各縫合1針，兩腰部各作可調(diào)整縫線1針， 球筋膜間斷縫合3～4針，結(jié)膜瓣連續(xù)緊密縫合。對照組：鞏膜瓣形成前所有步驟與實驗組相同。鞏膜瓣下及結(jié)膜瓣下不放置MMC棉片， 直接于鞏膜瓣下切除小梁組織約1mm×2mm，相應(yīng)虹膜剪除，形成周切口，鞏膜瓣兩頂點各縫合1針， 兩腰部不作調(diào)節(jié)縫線，結(jié)膜瓣連續(xù)緊密縫合。

結(jié) 果

治療組所有術(shù)眼視力與術(shù)前一致。對照組8例術(shù)眼視力與術(shù)前一致，12例術(shù)眼視力較術(shù)前輕度下降。 術(shù)后1周內(nèi)每天裂隙燈檢查。治療組：結(jié)膜反應(yīng)輕，角膜無水腫，2例淺I淺前房，2天后自行恢復(fù)(9％)，其余前房正常深淺，瞳孔大小與術(shù)前無明顯差別；對照組：結(jié)膜反應(yīng)較重，10例內(nèi)皮混濁，輕中度，18例淺Ⅱ淺前房，術(shù)后1周出院時仍未能恢復(fù)(90%)，房水有炎癥反應(yīng)，虹膜部分后粘，用阿托品或托品酰胺散瞳，全身加用或局部注射糖皮質(zhì)激素后好轉(zhuǎn)。 術(shù)后淺前房對照組明顯高于治療組，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組間差異有顯著性(P＜0．05)。

濾過泡形態(tài)：根據(jù)kronfeld分類標(biāo)準(zhǔn)，將濾過泡分為以下4型^［1］：Ⅰ型：微小囊狀型，Ⅱ型：彌漫扁平型，Ⅲ型：缺如型，Ⅳ型：包裹型。治療組病例Ⅰ型13例，Ⅱ型9例，無出現(xiàn)Ⅲ型Ⅳ型。對照組病例Ⅱ型11例，Ⅲ型5例，Ⅳ型4例。

治療組術(shù)后眼壓于5～17mmHg波動，均低于17mmHg。可調(diào)整縫線，14例術(shù)后4天拆除，8例術(shù)后8天拆除，全部患者術(shù)后2周拆除結(jié)膜縫線，結(jié)膜無滲漏。對照組術(shù)后眼壓均低于17mmHg ，全部患者術(shù)后8天拆除結(jié)膜縫線，結(jié)膜無滲漏。

術(shù)后1個月、3個月、半年隨訪，治療組眼壓控制正常，結(jié)膜濾過泡彌漫性隆起。無出現(xiàn)持續(xù)性低眼壓及無頑固性淺前房，保持穩(wěn)定的視功能。對照組4例出現(xiàn)頑固性淺前房，全組病例均出現(xiàn)不同程度白內(nèi)障，視力較術(shù)前低1~2行以上。

統(tǒng)計學(xué)處理：采用卡方檢驗法進行統(tǒng)計。

討 論

MMC是一種抗代謝藥物，由頭狀鏈霉菌產(chǎn)生的乙撐亞胺類抗生素混合物中的一種成分，具有烷化作用，與DNA分子的雙螺旋形成交聯(lián)，破壞DNA的結(jié)構(gòu)和功能，抑制增殖期DNA的復(fù)制，對增殖各期中的細胞均有殺傷作用，同時也作用于靜止期細胞，因而可用來阻止手術(shù)區(qū)的血管再生^［2］。MMC在低氧情況下活性增高，抗增殖作用強，并且作用于所有環(huán)節(jié)的細胞，當(dāng)藥物接觸時，無論是否正在合成DNA將都被抑制，MMC接觸結(jié)束后細胞也將不能增殖。

鞏膜瓣與鞏膜床之間應(yīng)用了MMC，使瓣與床之間的“空間”加大，間接地抑制了愈合早期成纖維細胞的不斷增殖，使濾過口通暢，濾過道形成。結(jié)合可調(diào)節(jié)縫線的縫合及選擇性時間及數(shù)目的縫線拆除，使前房形成穩(wěn)定，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)及內(nèi)環(huán)境基本不被打擾，最終形成無血管化的功能性濾過泡。本文治療組病例在濾過性手術(shù)中應(yīng)用MMC和可控鞏膜瓣縫合，術(shù)后功能性濾過泡形成達100％，術(shù)后眼壓控制在17mmHg以下，保持術(shù)后早期前房的穩(wěn)定性，有效地抑制了成纖維細胞的增殖及抑制濾過道處結(jié)膜下的纖維化，術(shù)后根據(jù)前房和濾過泡情況，通過可控縫線的拆除，使術(shù)后濾過量控制在滿意水平，保持穩(wěn)定的視功能。使用MMC可能有一定的不良反應(yīng)：術(shù)后長期低眼壓，結(jié)膜傷口愈合不良，濾過泡感染滲漏，角膜內(nèi)皮毒性損害，眼內(nèi)炎，鞏膜和角膜潰瘍，鞏膜軟化等。所以術(shù)中務(wù)必注意應(yīng)用MMC后要用足量BSS充分沖洗，并避免MMC進入前房，結(jié)膜縫線延期拆線，通過上述方法，可減少甚至避免并發(fā)癥的發(fā)生。

本文對照組采用傳統(tǒng)小梁咬切術(shù)，術(shù)后淺前房達到90％。淺前房的危害：角膜內(nèi)皮失代償、角膜水腫、白內(nèi)障、虹膜前后粘連、房角閉合，幾乎同時存在不同程度的脈絡(luò)膜脫離。低眼壓是脈絡(luò)膜脫離的主要原因，而脈絡(luò)膜脫離又反過來通過減少房水生成及加強房水從葡萄膜-鞏膜途徑排出，從而加重低眼壓性淺前房的發(fā)生。本組病例均出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，影響手術(shù)效果。

究其原因，術(shù)后早期前房淺、不穩(wěn)定，濾過過強，濾過道纖維瘢痕化，從而導(dǎo)致手術(shù)效果不理想。

參考文獻

1 唐炘．劉磊，等.絲裂霉素在難治性青光眼濾過術(shù)中的應(yīng)用.眼科，1995，4：22.

2 Shields MB，et al．Am J Ophthalmol，1993，116：673-683.