股骨骨折髓內(nèi)交鎖釘治療與其他內(nèi)固定治療比較

摘 要 目的：比較股骨骨折應(yīng)用髓內(nèi)交鎖釘與其他內(nèi)固定治療的療效。方法：對(duì)106例股骨骨折采用髓內(nèi)交鎖釘與鋼板及梅花針、V型針治療后，進(jìn)行療效觀察。結(jié)果：隨訪半年以上，采用交鎖釘治療60例股骨骨折，59例骨折均愈合，1例骨不連，其中3例出現(xiàn)鎖釘斷裂。采用鋼板及梅花針、V型針治療的46例股骨骨折，隨訪6～12個(gè)月，其中42例全部骨折愈合，2例鋼板拆斷及螺釘松動(dòng)，1例梅花針拆斷彎曲，1例V型針拆斷，后均采用重新切開(kāi)復(fù)位交鎖釘內(nèi)固定，骨折Ⅱ期全部愈合。結(jié)論：股骨骨折髓內(nèi)交鎖釘治療優(yōu)于其他內(nèi)固定（加壓鋼板及梅花針、V型針）。

關(guān)鍵詞 股骨骨折 髓內(nèi)交鎖釘 內(nèi)固定

資料與方法

1997～2005年外傷性股骨骨折106例，其中男72例，女34例；年齡16～82歲，平均49歲。致傷原因：交通事故傷86例，高處跌落傷18例，其他2例。其中單純股骨骨折75例，合并其他損傷如腦外傷、腹內(nèi)臟器損傷等共31例，單側(cè)股骨多段骨折10例，雙側(cè)股骨12例。采用交鎖髓內(nèi)釘治療60例，鋼板及梅花針、V型針治療共46例。

加壓鋼板及梅花針、V型針治療股骨骨折：均采用以骨折為中心的外側(cè)切口或后外側(cè)切，股骨中上段骨折采用仰臥位，中下段骨折用側(cè)臥位并采用止血帶止血。麻醉成功后，沿切口分層切開(kāi)直達(dá)骨折處，鋼板放置張力外側(cè)，用螺釘固定，但鋼板要選用8孔以上加壓鋼板。梅花針或V型針均采用逆行穿針露出遠(yuǎn)端約1cm時(shí)將骨折復(fù)位，再擊打近端，讓遠(yuǎn)端超過(guò)骨折處，但尾端一定要有合適的長(zhǎng)度，一般近端留2cm為宜，以便骨折愈合后拔出。

交鎖釘切開(kāi)復(fù)位治療股骨骨折：筆者在采用擴(kuò)髓時(shí)從骨折處穿入近端骨折，擴(kuò)髓器遠(yuǎn)端正在梨狀窩處，沿股骨大粗隆水平開(kāi)始向近端延長(zhǎng)8～10cm，切開(kāi)皮下脂肪及深筋膜，鈍性分開(kāi)外展肌顯露梨狀窩，用梅花針逆行從梨狀窩處穿出，再用打孔器擴(kuò)大梨狀窩處入口，繼續(xù)擴(kuò)大遠(yuǎn)端骨折髓腔，至比髓內(nèi)釘大１mm為止。安裝髓內(nèi)釘于體外瞄準(zhǔn)器上，并從梨狀窩處穿入，骨折端露出約1cm后，骨折復(fù)位后將鎖釘從梨狀窩處繼續(xù)插入髓腔內(nèi)，然后分別將遠(yuǎn)、近鎖釘正確安裝，止血徹底后，沖洗傷口，逐層縫合，放置引流管于傷口內(nèi)并接負(fù)壓引流瓶，術(shù)后3日開(kāi)始被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)。

結(jié) 果

隨訪半年以上，采用交鎖釘治療的60例股骨骨折中，59例愈合，1例骨不連，其中3例出現(xiàn)鎖釘斷裂。采用鋼板及梅花針、V型針治療的46例股骨骨折患者，隨訪6～12個(gè)月，其中42例全部骨折愈合，2例鋼板拆斷及螺釘松動(dòng)，1例梅花針拆斷彎曲，1例V型針拆斷，后均采用重新切開(kāi)復(fù)位交鎖釘內(nèi)固定，骨折Ⅱ期全部愈合。

討 論

梨狀窩定位問(wèn)題：梨狀窩定位在臨床上顯得困難，很容易造成骨折劈裂或穿出骨干。我們采用切開(kāi)復(fù)位骨折近端穿釘，其股骨穿出點(diǎn)肯定在梨狀窩，完全符合髓內(nèi)釘在髓內(nèi)的穿行路線。

鎖釘?shù)膯?wèn)題：股骨帶鎖髓內(nèi)釘在打入鎖釘時(shí)，可能出現(xiàn)鎖釘未鎖入髓內(nèi)釘，究其原因是髓內(nèi)釘進(jìn)入髓腔后變形，造成鎖釘定位不準(zhǔn)，出現(xiàn)偏離髓內(nèi)釘；其次是髓內(nèi)釘本身有一定生理曲度，進(jìn)入髓腔后出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、偏前或者偏后，造成鎖釘定位不準(zhǔn)；第三是定位桿因髓內(nèi)釘位置變化，不能接觸或不能正確接觸髓內(nèi)針，造成鎖釘偏離而不能進(jìn)入；第四是鉆套在皮膚切口上因位置不準(zhǔn)造成與皮膚切口張力偏向，勉強(qiáng)進(jìn)入，鎖釘?shù)涝谒鑳?nèi)釘上方或者下方擠過(guò)，造成鎖釘穿出髓內(nèi)釘。盡管如此，每根帶鎖髓內(nèi)釘有４枚鎖釘，只要上下各有1枚鎖釘進(jìn)入髓內(nèi)釘即基本達(dá)到要求，但是早期活動(dòng)時(shí)間要相對(duì)延長(zhǎng)。

股骨髓內(nèi)釘固定分靜力型固定和動(dòng)力型固定兩種。本組病例靜力固定在骨折有骨痂后，將髓內(nèi)釘下2枚鎖釘取出，變成動(dòng)力型固定，加上功能鍛煉，促進(jìn)骨折的早期愈合。對(duì)于股骨干骨折，靜力固定改為動(dòng)力固定，一般在術(shù)后6～8周。

鋼板及梅花針、V型針骨折內(nèi)固定，不能提倡過(guò)早功能鍛煉。而交鎖髓內(nèi)針因有上下兩把鎖固定，既能抗縮短又能抗旋轉(zhuǎn)，骨折端固定穩(wěn)定，故可提倡早期功能鍛煉^［1］。為安全起見(jiàn)，功能鍛煉時(shí)，仍提倡有夾板外固定作為支撐。

股骨髓內(nèi)交鎖釘手術(shù)適應(yīng)證^［2］：帶鎖髓內(nèi)釘擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，特別是在股骨骨折的處理中更為突出，小粗隆以下、距膝關(guān)節(jié)間隙9cm以上的各種類型骨折。14歲以下兒童的股骨骨折手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)較成人嚴(yán)格。同側(cè)肢體的多段骨折，如浮髖、浮膝，為髓內(nèi)釘固定手術(shù)最佳適應(yīng)證。多發(fā)骨折、雙側(cè)股骨干骨折或合并其他部位骨折，常合并創(chuàng)傷性失血性休克，在休克糾正、呼吸循環(huán)穩(wěn)定后，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)，采用帶鎖髓內(nèi)釘或結(jié)合其他內(nèi)固定方法，可減少傷后并發(fā)癥的發(fā)生，如脂肪栓塞、ARDS^［3］等，同時(shí)也便于護(hù)理及早期的康復(fù)治療。對(duì)于多發(fā)損傷，股骨干骨折合并其他器官損傷，應(yīng)及早對(duì)股骨干骨折或其他骨折進(jìn)行早期髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療。開(kāi)放骨折，股骨干開(kāi)放骨折比脛骨開(kāi)放骨折少，常合并有較嚴(yán)重軟組織損傷及傷口的污染，擴(kuò)髓后髓內(nèi)固定的方法應(yīng)作為手術(shù)的禁忌證。近年來(lái)，不少學(xué)者報(bào)道，在開(kāi)放性骨折中，可在清創(chuàng)術(shù)的基礎(chǔ)上立即行閉合髓內(nèi)固定手術(shù)。根據(jù)GustiLO分類方法^［4］，此手術(shù)適用于Ⅰ及Ⅱ型開(kāi)放性骨折，而對(duì)Ⅲ型開(kāi)放性骨折，則主張延期施行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)或采用外固定方法。Ⅰ型開(kāi)放性骨折，傷口在8小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行了清創(chuàng)處理，傷口可部分縫合或不縫合，用無(wú)菌膜覆蓋創(chuàng)口，重新消毒皮膚，更換手術(shù)器械，按閉合方法行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。

參考文獻(xiàn)

1 張偉佳，吳克儉，王富，等.帶鎖髓內(nèi)釘治療陳舊性股骨干骨折并發(fā)癥及防治.中國(guó)矯形外科雜志，2003，11：1454-1455.

2 羅先正，邱貴興.髓內(nèi)釘內(nèi)固定.人民衛(wèi)生出版社，1997：70-94.

3 黃彥，王勝標(biāo)．股骨干骨折交鎖髓內(nèi)釘固定所致并發(fā)癥的原因分析及處理.中華創(chuàng)傷雜志，2001，17：290-292.

4 姚建華，劉樹(shù)清，胥少汀，等.交鎖髓內(nèi)釘治療長(zhǎng)骨骨折并發(fā)癥及其防治.中華創(chuàng)傷雜志，2003，19：352-355.