慢性乙型病毒性肝炎免疫耐受期中西醫治療進展

楊喜云 趙樹華 王長宏

130031吉林大學中日聯誼醫院中醫科

摘要慢性乙型病毒性肝炎免疫耐受期中西醫治療觀點、方法及利弊，還指出治療慢性乙肝方面的幾種新模式。

關鍵詞 慢性乙型病毒性肝炎 免疫耐受 中西醫治療

中醫治療現狀

在歷代的文獻中， 有許多關于治肝的記載^［1］，如黃帝內經所說的治肝三大法(即甘緩、辛散、酸斂)、清代醫家李冠仙的治肝十法，以及清代醫家王旭高治肝三十法，都做了詳細全面的闡述。由此看出中醫已經形成一套自己獨特的治肝理論及方法。

中醫基本治療原則是扶正祛邪，根據慢性乙肝的病因、病機和病位，針對不同的病情，大體擬定清熱解毒、疏肝理氣、滋補肝腎、益氣健脾、健脾化濕、滋陰柔肝等。

清熱解毒法本法適用于慢性乙肝體質好、無明顯不適者，或有舌紅口干、苔薄黃等癥者。常用藥物如雙花、連翹、板藍根、大青葉、公英、白花蛇舌草、野菊花、半枝蓮等。

疏肝理氣法治療的適應癥兩脅肋部脹痛，走竄不定，善長嘆息表現者。以柴胡疏肝散為主方，若氣滯及血，脅痛重者，加川楝子、郁金、青皮以增強理氣活血止痛之功。

益氣健脾法本法適用于體質較弱，或者食欲較差、全身無力、腹脹或倦怠表現者。常用藥物如黃芪、黨參、茯苓、蓮子肉、桂圓、山藥等。

中藥的安全性：根據現代藥理研究和臨床應用發現，部分中藥對機體或肝臟有一定毒性作用，如黃藥子、雷公藤、馬兜鈴、千里光等，在引起藥物性肝炎的病因中，中草藥占有不少的比例，因此應用中草藥治療慢性肝病時，要密切注意可能發生的毒性反應。

中醫藥治療乙肝的優勢：①西醫認為肝功能正常的，但還有癥狀的患者或治療失敗的乙肝患者，如免疫耐受期的病毒攜帶者，抗病毒藥治療失敗者。②多靶位的作用，包括改善癥狀、肝功能，調整患者的免疫功能，阻斷和逆轉肝纖維化以及抑制乙肝病毒的復制，整體調整機體。③不良反應相對較少，患者依從性和耐受性較好。④醫療費用相對較低。

西醫治療現狀

現主要采取抗病毒治療，目前國際上公認的已被美國FDA批準抗病毒藥物有干擾素、聚乙二醇化干擾素、拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋，此外，替比夫定即將上市。但核苷類似物在治療過程中或停藥后，隨之會出現病情反彈及藥物長期使用產生病毒變異及對耐藥性是最令人困擾的問題。

目前對于ALT升高的慢性乙型肝炎（CHB）治療觀點基本是一致的，抗病毒、抑制病毒復制，但對于HBV DNA陽性，ALT持續正常的HBV攜帶者現大多數防治肝炎活動，治療觀點不一致。

一些觀點不推薦給予抗病毒治療，因為^［2］：①此時HBV常不引起肝功能明顯異常；②宿主對HBV處于免疫耐受狀態，對IFN應答很差，難以有效獲得病毒抑制和HBeAg/-HBe血清學轉換；③核苷類藥物難以徹底清除HBV，長期治療反有可能致耐藥和激發肝損；④HBV與人體達成一種“和平共處”的狀態，類似免疫系統對自身抗原的耐受，是與病毒完全抑制相反的一種“理想狀態”；⑤《慢性乙型肝炎防治指南》并不建議此類患者進行抗病毒治療，因為當前醫藥發展的條件尚無可靠的手段能在不引起耐藥及病情反彈的前提下充分抑制或根除HBV。

Dieterich持與上述相反的觀點，側重于預防HCC，傾向于給予抗病毒治療。還有資料顯示，HBV DNA水平越高，即使ALT水平在正常范圍內，發生HCC的危險性也越大。

應對母嬰垂直傳播采取有效的阻斷措施是：在其懷孕第7、8、9月各注射1針乙肝高效免疫球蛋白，進行被動免疫。母體孕期應用HBIG可降低胎兒HBV感染率^［3］。嬰兒在出生后，立即注射HBIG100～200IU，第2周再注射1針，2～4周后開始注射乙肝疫苗1針，此后1個月和6個月時再注射乙肝疫苗第2、3針。據臨床資料顯示，HBsAg和HBeAg雙陽性母親所生的嬰兒，如果在其出生后立即注射1針HBIG，并接種乙型肝炎疫苗，保護率可達85%～95%^［4］。

目前治療慢性乙型肝炎的幾種新模式：①高通量的乙肝病毒基因突變檢測體系、高效能的體細胞療法體系、可視化的生物芯片療效評估體系近日在臨床上獲得成功。這標志著我國在肝病治療策略上取得突破性進展，是一種全新的乙肝治療模式。必將給乙肝的治療帶來一次革命性進步。②我國自主研制的治療性乙肝疫苗研究取得重大進展 ?，F完成了一期臨床研究，結果顯示疫苗不僅具有良好的安全性，而且能夠使人體產生對乙肝病毒的免疫力，能夠在部分臨床試驗中激發特異性細胞免疫和非細胞免疫途徑，降低HBV DNA 水平，改善患者的免疫狀況，可使HBeAg的血清含量明顯降低部分轉陰， 現在正在做二期臨床試驗，能否真正有效適合慢性乙型肝炎的治療還需要繼續努力。

參考文獻

1 伊常健.中西醫結合研究肝病的三大目標.中西醫結合雜志，2005，15(6)：322.

2 于金，樂成，候金林.關于慢性HBV感染抗病毒治療若干熱點問題的討論.肝臟，2006，11(4):227.

3 劉海英，馬玉燕，崔保霞，等.孕婦乙肝免疫球蛋白被動免疫阻斷HBV母嬰垂直傳播作用機理的研究.現代婦產科進展，2002，11(2)：128-130.

4 周海云.乙型肝炎人免疫球蛋白的應用研究.中國生物制品學，2006，l9(5):544.