表現為急腹癥的結腸癌的診斷和治療

摘 要 目的：探討結腸癌臨床表現為急腹癥時的診斷治療和誤診誤治、漏診漏治的原因。方法：回顧性分析318例結腸癌中呈急腹癥表現56例的診斷及治療經過。結果：56例結腸癌臨床表現為腹內臟器急性炎癥型27例，急性腸梗阻型18例，急性消化道出血型7例，急性腹內臟器穿孔型3例，急性腹內臟器缺血型1例。術前確診33例，誤診23例均在術中快速病理切片確診。56例術后臨床治愈出院39例，好轉10例，死亡7例。結論：結腸癌臨床表現缺乏特異性，容易誤診及漏診，只要醫生仔細詢問病史及查體，借助必要的輔助檢查，大多數病例術前是可以確診的。結腸癌應盡早手術治療。

關鍵詞 急腹癥 結腸癌 診斷 治療

資料與方法

1991～2006年結腸癌318例，其中56例呈各種類型急腹癥的臨床表現，男37例，女19例，男女比例約2∶[KG-*2]1。年齡38～67歲，平均52歲。

腹內臟器急性炎癥型：本組27例，占48.21%。6例臨床表現為突起右下腹痛伴惡心、嘔吐胃內容物。查體：右下腹壓痛，反跳痛，無明顯包塊。實驗室檢查示白細胞升高。X線腹部平片示中上腹腸腔輕度脹氣。以急性闌尾炎行手術治療。13例臨床表現為反復發作右下腹隱痛不適，腹瀉，便秘，腹瀉與便秘交替，體重輕度下降等。13例患者中7例未引起患者重視，6例曾在當地醫院診斷為“慢性闌尾炎”、“慢性結腸炎”、“腸結核”、“貧血原因待查”等。13例患者因右下腹痛再發并加重1～4天入我院，其中12例伴惡心，嘔吐胃內容物，11例腹脹，8例輕度腹瀉，7例發熱（T37.7～38.2℃）。查體右下腹有壓痛，輕度反跳痛，9例右下腹可捫及包塊。8例大便潛血（+～++++），7例CEA陽性（>5ng/L）， 9例B超顯示右下腹形態不規則包塊。9例CT示右側結腸占位病變，其中3例肝臟有轉移灶。電子結腸鏡確診10例，3例以慢性闌尾炎急性發作而行手術治療。

急性腸梗阻型：18例，占32.14%。6例臨床表現為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐胃內容物、肛門停止排氣排便1～3天。查體腹隆起，可見腸型及蠕動波，聽診可聞及高調腸鳴音及氣過水聲。X線腹部平片示腸腔廣泛脹氣并有多個階梯狀液平。6例全部以急性腸梗阻行手術探查。12例臨床表現為行闌尾切除手術后2～8個月，反復發作腹痛，曾在當地醫院按腸粘連并腸梗阻保守治療2～3次，因再發腹痛并加重入我院，伴腹脹、惡心、嘔吐胃內容物，肛門停止排氣排便。查腹隆起，4例可見腸型及蠕動波，5例可聞及高調腸鳴音及氣過水聲。8例在原手術切口附近可捫及形態不規則包塊，有壓痛。6例CEA陽性，8例X線腹部平片顯示腸腔中度脹氣，有多個小液平，4例顯示腸腔廣泛脹氣，有多個大小不一的階梯狀液平。9例CT掃描顯示右側結腸占位，其中4例發現肝臟轉移灶，電子結腸鏡確診10例，2例以腸粘連并完全性腸梗阻行手術治療。

急性消化道出血型：本組7例，占12.50%。臨床表現為大便無規律2～3個月，因突起解黑便或鮮血便l～3天入我院，伴頭暈乏力，4例有暈厥史1～3次，查體貧血貌，4例BP≤90/30mmHg，4例可捫及腹部包塊形態不規則，質韌。實驗室檢查:Hb51～85g/L，WBC（4.4～11.0）×109/L，N0.52～0.83，大便潛血試驗（++～++++），5例CEA陽性。電子結腸鏡確診6例，1例以上消化道大出血伴休克行手術探查。

腹內臟器急性缺血型：本組1例，占1.79%。臨床表現為突起左季肋區持續劇烈疼痛1天，放射至左下胸及左腰背部，伴惡心嘔吐，大汗淋漓，有高血壓病史5年余。查體左上腹肌緊張，壓痛，輕度反跳痛，無明顯包塊。實驗室檢查:Hb108g/L，WBC11.0×109/L，N0.78，血清淀粉酶200U/dl。腹部CT示：脾梗塞，胰尾部炎癥?臨床以脾梗塞行手術治療。

腹內臟器急性穿孔型：本組3例，占5.36%。3例臨床表現為突起上腹部劇烈疼痛5小時～1天，很快波及全腹，伴惡心、嘔吐、腹脹、便意頻繁，查BP≤80/40mmHg，全腹肌緊張呈“板狀”，滿腹壓痛反跳痛，肝濁音界縮小，腸鳴音減弱或消失，X線腹部平片示膈下有游離氣體。本組3例全部以消化性潰瘍穿孔行手術治療。

本組56例全部行手術治療，除術前確診33例外，其余23例均在術中行快速病理切片確診。

治療方法：術中施行右半結腸切除，回腸橫結腸端側/或端端吻合術28例，姑息性右半結腸切除回腸橫結腸端側吻合術6例，回腸橫結腸側側吻合術（捷徑術）5例，1例結腸肝曲癌并穿孔，行病灶姑息性切除，回腸造口，橫結腸遠端關閉術。施行左半結腸根治切除術8例，其中Ⅰ期行橫結腸與乙狀結腸/或直腸吻合術3例，且1例術中行聯合胰腺體尾部和脾臟整塊切除；術中行結腸灌洗Ⅰ期橫結腸與乙狀結腸/或直腸吻合術3例，且1例術中行聯合胰腺體尾部和脾臟整塊切除；2例行橫結腸造口，乙狀結腸遠端關閉術。乙狀結腸根治切除術4例，其中Ⅰ期行降結腸直腸吻合術1例；術中結腸灌洗Ⅰ期降結腸直腸吻合術2例；1例行橫結腸造口，直腸遠端關閉術。行乙狀結腸癌腫姑息性切除，近端橫結腸造口，遠端直腸關閉術1例。行根治性橫結腸切除術，術中結腸灌洗Ⅰ期升結腸降結腸吻合術1例。結腸脾曲和降結腸癌并穿孔各1例，術中行姑息性左半結腸切除，橫結腸近端造口，遠端乙狀結腸關閉術。

結 果

術中快速切片和術后病理報告:結腸腺癌38例，黏液癌13例，未分化癌5例。

本組56例經手術治療后，臨床治愈出院39例，其中1例行右半結腸根治切除回腸橫結腸端側吻合術后第4天，出現吻合口瘺，再次急診開腹行吻合腸段外置造口術，再次手術后50天，經腸道準備后，第3次手術行外置腸段還納入腹術，術后痊愈。6例傷口感染，2例傷口裂開行減張縫合術，5例肺部感染。好轉出院10例，其中傷口感染3例，肺部感染2例。死亡7例，其中3例結腸穿孔分別在術后第1、3、5天死于感染性休克、ARD、MODS，2例在術后第2、3天死于感染性休克，另2例在術后第4、7天死于ARDS和MODS。

討 論

結腸癌由于癌腫所在部位不同，其臨床癥狀和體征亦有較大的差別：①右半結腸癌因腸腔較粗大，癌腫多為髓性，易形成潰瘍出血，血與糞便較均勻混合，但有時也可表現為消化道大出血。右半結腸癌另一常見表現是反復發作性出現腹部脹滿不適，甚至以突然發作的右側或右下腹痛為主要表現而就診。所以，右半結腸癌易誤診為炎癥型、出血型急腹癥。②左半結腸癌多為浸潤性癌，易導致腸管環形縮窄，加之腸腔較細小，所以臨床上多以腸梗阻為主要表現。因此，左半結腸癌容易誤診為梗阻型、缺血型急腹癥。臨床上結腸癌因慢性失血致貧血多見，常被診斷為貧血原因不明。所以，臨床上遇此情況，在排除血液病或胃癌后，應首先考慮結腸腫瘤，尤其是右半結腸癌的可能性。

結腸癌穿孔臨床少見，但并不罕見。

右半結腸癌很容易誤診為各型闌尾炎^［1，3］。誤診原因：①對結腸癌的警惕性不高，思維狹窄。固然，反復發作右下腹痛不適或突發右下腹痛是闌尾炎的主要癥狀，但上述癥狀不一定都是闌尾炎所致^［3］。②忽視疾病的特征性表現，草率下結論。右下腹痛不適是許多胃腸道疾病的共有癥狀之一，然而每種疾病均具有各自的一些特征性表現。右半結腸癌病程相對較短，進展較快，早期常有疲倦乏力、進行性貧血等，右下腹痛范圍較廣，壓痛不明顯，當繼發感染時，局部可有壓痛，但很少有局限在麥氏點的壓痛，右下腹腫塊陽性率較高。

右半結腸癌可以并存闌尾炎，尤其是盲腸癌及回盲部癌。原因：①癌腫直接侵犯闌尾開口。②癌腫距回盲部較近，形成不完全或完全性梗阻，或癌腫沿腸壁浸潤發展使管壁僵硬，腸蠕動中斷及失調，從而使癌腫近側結腸腔內壓升高，影響了闌尾的引流，導致闌尾炎癥。③癌腫完全或不完全梗阻腸道后使腸內菌群失調，以及癌組織壞死并發感染，從而繼發闌尾炎癥。闌尾炎的癥狀體征易掩蓋結腸癌，致使臨床上誤診和漏診。因此，當臨床診斷闌尾炎時，還要考慮到是否有結腸癌并存闌尾炎的可能^［1］。

臨床上對闌尾切除術后仍有腹痛，不完全或完全性腸梗阻患者，不能輕易作出腸粘連及粘連性腸梗阻的診斷，從而予以長期保守治療，而需及時行有關檢查，以除外結腸癌^［3］。同時，臨床上在行闌尾切除手術過程中，應該仔細檢查右半結腸及系膜，特別是術中發現闌尾病變與癥狀體征不符時，更應仔細探查結腸，以防誤診及漏診結腸癌。

在診斷結腸癌方面，以纖維或電子結腸鏡為首選。X線鋇灌腸檢查也能診斷部分病例，腹部B超和CT掃描對診斷有幫助，尤其是在判斷局部和遠處有無轉移及是否能行根治切除術等方面有較大的意義，但易受腸內氣體干擾而影響陽性率。病理切片或術中快速切片可以確診。

手術根治切除是結腸癌的首選治療措施，盡早手術治療是惟一能治愈結腸癌的方法，即使不能根治切除，各種姑息性手術也是能延長患者生存期的有效辦法^［4］。

參考文獻

1 熊本京.結腸癌并存急性闌尾炎.中國實用外科雜志，1985，5（7）:363-364.

2 杜重實.回盲部癌46例臨床分析.中國實用外科雜志，1986，6（5）:291-293.

3 范永康.闌尾切除和惡性腫瘤.中華腫瘤雜志，1986，25（3）:212-214.

4 高根五，夏志平，姚榛祥.臨床普通外科學.沈陽:沈陽出版社，2001:648-649.