甲狀腺癌再手術(shù)３６例分析

摘 要 目的：提高甲狀腺癌的手術(shù)療效，降低再手術(shù)率。方法：對1996～2004年36例再手術(shù)甲狀腺癌患者進(jìn)行回顧性分析，研究發(fā)生原因、再手術(shù)方式要點(diǎn)及預(yù)防。結(jié)論：避免甲狀腺誤治誤診，行規(guī)范化甲狀腺癌手術(shù)，術(shù)后配合內(nèi)分泌治療，是提高療效，降低再手術(shù)率的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞 甲狀腺癌 再手術(shù) 分析

資料與方法

1996～2004年再手術(shù)甲狀腺癌36例，男11例，女20例；年齡19~63歲。平均45歲。

再手術(shù)時(shí)情況：再次手術(shù)距首次手術(shù)時(shí)間18天～25年，平均6年。32例中因診斷診為甲狀腺良性疾病行局切者8例，其中誤診為甲狀腺腺瘤者4例，橋本氏病2例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腺腫1例，原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并甲狀腺癌1例；甲狀腺癌行甲狀腺一側(cè)葉全切除后發(fā)生同側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12例，甲狀腺癌根治后出現(xiàn)對側(cè)甲狀腺或?qū)?cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者6例，清掃不徹底復(fù)發(fā)或種植者9例，上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后壓迫喉返神經(jīng)者1例。32例患者中16例初次手術(shù)在外院施行。

結(jié) 果

住院9～56天，平均20.5天。發(fā)生并發(fā)癥12例，其中聲音嘶啞5例，進(jìn)食嗆咳2例，大出血2例，切口感染2例，手足抽搐1例。

討 論

再次手術(shù)的原因分析：①原發(fā)灶殘留：根據(jù)國內(nèi)外學(xué)者意見，甲狀腺癌最小的手術(shù)是腺葉加峽部切除。本組由外院診斷為良性疾病做局切后轉(zhuǎn)到我院的甲狀腺癌，再手術(shù)后發(fā)現(xiàn)殘留腺葉中仍有癌細(xì)胞者高達(dá)30%。②頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或頸清后殘留：原甲狀腺癌行腺葉及峽部切除后未做頸淋巴清掃。然而50%～86%的甲狀腺乳頭狀腺癌會有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而且涉及的頸部區(qū)域相當(dāng)廣泛，所以頸部轉(zhuǎn)移灶的清除必須遵循“頸大塊切除”的原則，務(wù)必徹底干凈。對于不規(guī)范根治性手術(shù)，術(shù)后應(yīng)長期隨訪，如發(fā)現(xiàn)有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶殘留，應(yīng)盡快再次手術(shù)。即使臨床頸淋巴結(jié)不腫大，只要上次手術(shù)證實(shí)頸淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，亦是再手術(shù)指征。③甲狀腺癌頸對側(cè)轉(zhuǎn)移：部分甲狀腺癌在根治術(shù)后可以播散至對側(cè)腺葉及對側(cè)頸淋巴結(jié)，本組6例患者即屬該情況，再做一次對側(cè)頸部的根治手術(shù)，會給患者帶來又一次治療機(jī)會。④術(shù)后復(fù)發(fā)或上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：甲狀腺癌手術(shù)操作不規(guī)范會導(dǎo)致種植復(fù)發(fā)，按癌灶的部位和程度，盡量行相應(yīng)的手術(shù)；至于前上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也屬于區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有再手術(shù)的指征。

再手術(shù)方式的選擇：①頸淋巴結(jié)臨床陰性，原發(fā)灶局切后的手術(shù)方式：對限于一葉的甲狀腺癌，已行復(fù)發(fā)灶局切的，再手術(shù)則行腺葉并峽部的切除或行改良式頸根治術(shù)。患側(cè)腺葉加峽部切除已被公認(rèn)為是安全有效的術(shù)式。②頸淋巴結(jié)陽性，原發(fā)灶局切后再手術(shù)的方式：頸淋巴陽性和原發(fā)灶局切，兩者都是再手術(shù)指征。根據(jù)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的情況選擇不同的頸清掃術(shù)。如果腫大淋巴結(jié)不多，未累及淋巴結(jié)包膜以外，腫瘤無周圍組織器官的浸潤，可能做功能性“五保留”頸清掃術(shù)，即保留胸鎖乳突肌、頸前肌群、肩胛舌骨肌、頸內(nèi)外靜脈和副神經(jīng)。③術(shù)后癌殘留或復(fù)發(fā)的再手術(shù)方式：有的甲狀腺癌患者中，曾做過所謂的根治性手術(shù)，而頸內(nèi)靜脈上群、頸后三角和喉返神經(jīng)區(qū)淋巴結(jié)有遺漏。有的做過所謂功能性頸清掃術(shù)，由于標(biāo)本零星取下，導(dǎo)致癌腫廣泛遺留和復(fù)發(fā)。對于上述情況，可以行根治術(shù)頸清掃術(shù)，盡量把上次手術(shù)殘留的瘢痕組織、肌肉、病灶一并切除。對于頸上部淋巴結(jié)未清掃者，可延長切口至乳頭，切除殘留的胸鎖乳突肌，就可清除頸內(nèi)靜脈上群二腹肌后組淋巴結(jié)群。④對側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或?qū)?cè)腺葉出現(xiàn)癌灶的再手術(shù)方式：術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)對側(cè)頸淋巴結(jié)或腺體有轉(zhuǎn)移者，可以再次做對側(cè)的甲狀腺癌根治術(shù)。但術(shù)前必須要詳細(xì)了解上次手術(shù)情況，如一側(cè)頸內(nèi)靜脈已切除，本次手術(shù)應(yīng)盡量保留對側(cè)頸內(nèi)靜脈，至少要保留頸外靜脈。因?yàn)樵撿o脈與頸內(nèi)靜脈在腮腺內(nèi)有交通支，靜脈回流可起代償作用。如上次已損傷了喉返神經(jīng)，本次亦無法保留時(shí)，應(yīng)做永久性氣管切開。對側(cè)面甲狀旁腺處理也十分重要，雙側(cè)甲狀腺全切除后多出現(xiàn)嚴(yán)重的低鈣癥狀，所以再次手術(shù)時(shí)要盡量保留。但有時(shí)癌腫廣泛浸潤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)過多，對甲狀旁腺難以確認(rèn)時(shí)，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)所切下之標(biāo)本，將可疑為甲狀旁腺者送少許作病理檢查，證實(shí)后將所留腺體切成薄片，種植于胸鎖乳突肌中或前臂肌肉袋中，療效尚可。⑤縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)：少數(shù)甲狀腺癌可沿喉返神經(jīng)或頸內(nèi)靜脈的淋巴管向下轉(zhuǎn)移至前上縱隔淋巴結(jié)，一般不易發(fā)現(xiàn)，需要在手術(shù)時(shí)仔細(xì)檢查和術(shù)后行X線、CT的不定期隨訪。當(dāng)轉(zhuǎn)移癌灶或者原發(fā)癌深入上縱隔，體積逐漸增大，可壓迫氣管、食管、大血管、神經(jīng)等。手術(shù)時(shí)對病灶位置不太低、有包膜、無明顯浸潤者，可不做縱剖開胸骨，而行低位切口，將甲狀腺及腫瘤充分游離后，用手指在包膜內(nèi)鈍性分離，常能將腫瘤托出切除。反之則需首先劈開胸骨，至第2肋間水平，推開縱隔胸膜返折后將其切除。

注意事項(xiàng)：①再手術(shù)時(shí)間與切口的選擇：再次手術(shù)時(shí)間最好在上次手術(shù)后至少1～2個(gè)月進(jìn)行。切口的選擇，與手術(shù)的徹底性有重要的相關(guān)意義，原切口不適應(yīng)者，可另作或改進(jìn)。常用的切口有“X”、“┝”和“L”形等，原則是縱向及橫向均足夠長，且需兼顧美容及功能的需要。②殘留腺體的處理及大出血的預(yù)防：再次手術(shù)時(shí)，術(shù)野粘連水腫，解剖欠清。若腺體與肌肉及血管喉返神經(jīng)等粘連明顯，與周圍組織無間隙，則切口宜大，并切斷部分胸鎖乳突肌，擴(kuò)大暴露，并從粘連較輕的部位開始解剖；也可切除部分粘連肌群，逐漸顯露，直至切除整個(gè)腺體。③避免喉返神經(jīng)的損傷：喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺再次手術(shù)中最常見的并發(fā)癥，初次手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道差異較大，國內(nèi)為0.3%～9.4%，而行再次手術(shù)或淋巴結(jié)的清掃則較高(5/36)^［1］。我們體會再次手術(shù)的患者需先解剖出喉返神經(jīng)，然后方能行較徹底的氣管旁淋巴結(jié)清掃，并降低其損傷率。解剖出喉返神經(jīng)，應(yīng)避免大塊結(jié)扎，在處理上下極血時(shí)盡量做到骨骼化結(jié)扎；顯露喉返神經(jīng)時(shí)，最常用的位置是原甲狀腺下動(dòng)脈周圍的組織及甲狀軟骨的下角入喉點(diǎn)；在處理甲狀腺懸韌帶及下動(dòng)脈時(shí)，盡量貼近甲狀腺組織。④保護(hù)甲狀腺，妥善結(jié)扎胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管：再次手術(shù)時(shí)，盡可能保留殘存甲狀腺的基底部，而行包膜內(nèi)切除，同樣達(dá)到根治的效果。在清除鎖骨上頸內(nèi)靜脈角處的淋巴結(jié)時(shí)，分離的軟組織都要結(jié)扎，以免損傷胸導(dǎo)管而發(fā)生乳糜胸。

參考文獻(xiàn)

1 錢禮.甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防和處理.中國實(shí)用外科雜志， 1993，13(6):331-333.