有機(jī)磷中毒搶救失敗問題探討

資料與方法

選擇2004年3月～2006年3月收治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒35例，其中10例搶救失敗，作為觀察對(duì)象。男7例，女3例，年齡20～50歲，平均28.5歲，中毒毒物種類為敵敵畏3例，甲胺磷2例，除賴靈4例，藥物不詳1例。中毒死亡時(shí)間：16小時(shí)～7天。

方法：回顧分析10例重度有機(jī)磷中毒搶救失敗的原因，總結(jié)出其中存在的誤治問題，并分析其產(chǎn)生的原因。

結(jié) 果

10例重度有機(jī)磷中毒搶救失敗中存在的誤治問題，主要表現(xiàn)為清除毒物不徹底，阿托品劑量應(yīng)用或停藥時(shí)間不當(dāng)，膽堿酯酶復(fù)能劑作用途徑不當(dāng)，治療過程中使用一些抑制劑，呼吸衰竭病人的機(jī)械通氣方法不當(dāng)，其產(chǎn)生的主要原因還包括對(duì)病情判斷錯(cuò)誤，甚至有些醫(yī)生對(duì)重度有機(jī)磷中毒搶救療效的相關(guān)因素了解不深入。

例：患者，男，45歲，因口服農(nóng)藥（藥物不詳）１小時(shí)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心肺復(fù)蘇后來我院，該患者１小時(shí)前自服有機(jī)磷農(nóng)藥（藥名不詳）約300ml，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院洗胃過程中出現(xiàn)心跳停止。立即停止洗胃，進(jìn)行氣管插管，人工通氣及胸外按壓，靜推腎上腺素１mg。心肺復(fù)蘇10分鐘成功，但呼吸表淺，6～9次/分，１小時(shí)后轉(zhuǎn)于我院就診，其中共用阿托品30mg，碘解磷定素2.0g靜滴。測(cè)血壓140/110mmHg，呼吸6～9次/分，心率140次/分，體溫37℃，昏迷，雙肺滿布濕性啰音，氣管插管內(nèi)可見大量粉紅色泡沫樣痰，膽堿酯酶測(cè)定“0”。

立即通氣，插胃管清水洗胃，共洗出淡黃色蒜臭味液體1.5萬ml，碘解磷定2g，置于5%GS500ml中靜滴，阿托品2mg，靜推15分鐘1次。2小時(shí)病人出現(xiàn)抽搐及肌顫，予冬眠靈、非那根25mg肌注，１小時(shí)重復(fù)１次，共搶救5次，血壓130/90mg，自主呼吸6～8次/分，心率135次/分，肺部啰音明顯減少，此后停用阿托品共4小時(shí)。

來我院16小時(shí)，病人呼吸停止，心跳停止，血壓和血氧飽和度持續(xù)下降，肺啰音增加。重新用阿托品、升壓藥，提高機(jī)械通氣氧濃度，但各項(xiàng)參數(shù)繼續(xù)下降，于中毒后18小時(shí)內(nèi)死亡。

討 論

徹底清除毒物，防止毒物再吸收不容忽視。仍有4例病人中洗胃不徹底，有大蒜臭味，未脫掉嘔吐物污染的衣物，未及時(shí)清洗被污染的皮膚。

準(zhǔn)確判斷病情是正確采取有效治療措施的前提。是否達(dá)到阿托品化、是否存在阿托品中毒，是臨床醫(yī)生在實(shí)際工作中值得重視的問題。阿托用量不足或提早停藥，主要原因是醫(yī)生錯(cuò)誤地把有機(jī)磷中毒煙堿樣作用產(chǎn)生的心率快、血壓增高、肌顫，誤認(rèn)為阿托品化或阿托品中毒，而減少或停用阿托品。

目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，口唇干裂，皮膚干燥，面色潮紅，瞳孔散大，血壓、心率、體溫偏高，肺部啰音減少等，是判斷阿托品較為可靠的標(biāo)準(zhǔn)。而病人出現(xiàn)譫妄、躁動(dòng)、高熱（39℃以上），考慮阿托品中毒。也有的學(xué)者認(rèn)為阿托品化和阿托品中毒之間界線為患者出現(xiàn)小躁動(dòng)。另外，當(dāng)中毒不糾正，阿托品化很難達(dá)到，則影響搶救效果。

深刻理解膽堿酯酶復(fù)能劑活動(dòng)的測(cè)定，是判斷有機(jī)磷中毒輕、中、重的指標(biāo)。運(yùn)用膽堿酯酶復(fù)能劑，避免使用一些抑制膽堿酯酶活力的藥物。膽堿酯酶低于10U以下，表明預(yù)后較差，能產(chǎn)生有機(jī)磷中毒后遺癥，如癲病。早期使用膽堿酯酶復(fù)能劑，使滅活的膽堿酯酶復(fù)活（而老化的磷酰化膽堿酯酶效果差），可迅速制止肌束顫動(dòng)，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀昏迷有效。碘解磷定靜滴，注意不要過快而造成呼吸抑制。盡量避免使用巴比妥、腎上腺素、吩噻嗪類，它們可進(jìn)一步抑制呼吸。

嚴(yán)格掌握重度有機(jī)磷中毒呼吸衰竭時(shí)呼吸機(jī)的使用。有時(shí)醫(yī)生對(duì)呼吸機(jī)的使用不熟悉，對(duì)機(jī)械通氣的認(rèn)識(shí)模糊。膽堿酯酶活力低于8U，是不能撤機(jī)的，動(dòng)脈血?dú)狻⒑粑頊\指數(shù)、膽堿酯酶活力參數(shù)，是共同決定機(jī)械通氣和撤機(jī)的重要指標(biāo)。

警惕重度有機(jī)磷中毒膽堿能危象后，幾種易致死的臨床綜合征的發(fā)生。反跳和中間綜合征均發(fā)生在中毒后48小時(shí)～１周，二者差別特別大，若不能正確區(qū)分，很可能造成誤治，甚至死亡。

中間綜合征多發(fā)于急性中毒癥狀神志清醒后，其發(fā)病初期，患者最重要癥狀是胸悶，查體可見眼球存在障礙，咀嚼肌和頸部肌肉顫動(dòng)，聲音小，略嘶啞，咳無力，呼吸幅度小，但節(jié)律整齊，胸大肌和前鋸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，膝跟腱反射偏大，無肌顫，感覺無異常，肺內(nèi)無啰音，皮膚出汗。如不及時(shí)處理，一般在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)紫紺，呼吸停止，意識(shí)喪失。如立即進(jìn)行人工呼吸，一般于數(shù)分鐘紫紺消失，但不能自主呼吸。治療以呼吸機(jī)機(jī)械通氣為主，使用阿托品（大劑量）無效，忌用大劑量阿托品。