股骨頸骨折空心釘內固定的治療體會

股骨頸骨折是臨床上一種較常見的骨折，我院自1999～2006年應用空心加壓螺釘治療股骨頸骨折46例，臨床效果較好，現報告如下。

資料與方法

一般資料：本組住院患者46例，男35例，女11例，年齡45～82歲，平均53歲，其中伴有高血壓、心臟病者18例。

器械：應用標準內六角加壓空心螺釘（長度90～110mm ，直徑4.5mm），以及相關配套器械。

手術方法：多采用硬膜外麻醉，患者仰臥位，患肢置于牽引床上并充分內旋使骨折復位。經C形臂X線透視機下證實骨折已達解剖復位后，取髖關節外側切口，在大粗隆下3～4cm處切開皮膚，切口長約2.0～4.5cm，調整好進釘方向（使其與股骨頸及前傾角方向平行），后用電鉆鉆入1枚導針，使其與股骨頸平行，并再次行C形臂透視，證實導針位置良好，用中空鉆頭套入導針鉆孔，再用中空絲錐套入導針攻絲，后擰入1枚適合長度的空心加壓螺紋釘，用同樣方法再依次擰入另外2枚螺紋釘，使3枚螺釘呈等腰三角形分布，應注意擰入螺紋釘的螺紋應跨躍骨折線且應使釘尖位于股骨頭軟骨下0.5～1.0cm 為宜。透視見骨折復位滿意后，沖洗切口，逐層縫合。術后患肢穿矯形鞋外展中立位制動。

結 果

術后不需其他外固定，術后3天予半坐位，并在床上行患肢肌肉主動功能練習。2周后扶拐下地患肢不負重活動。隨訪時間為12～36個月，經觀察本級病例全部愈合。愈合時間為8～12個月。平均為9個月。2例出現退釘，1例出現股骨頭壞死。

討 論

由股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折稱股骨頸骨折，是老年常見的骨折之一，尤以老年女性較多。股骨頸骨折是一種臨床上較常見的骨折，以骨質疏松的老年人居多，其骨折后的不愈合及并發股骨頭壞死仍是臨床上一大難題，其骨折不愈合發生率及股骨頭壞死發生率仍可達10%及10%～25%。

病因：股骨頸骨折大多數是外旋暴力所引起的螺旋形骨折或斜形骨折。由于老年人股骨頸骨質疏松脆弱，且承受應力較大，所以只需很小的旋轉外力，就能引起骨折。老年人的股骨頸骨折幾乎全由間接暴力引起，主要為外旋暴力，如平地跌倒、下肢突然扭轉等皆可引起骨折。少數青壯年的股骨頸骨折，則由強大的直接暴力致傷，如車輛撞擊或高處墜落造成骨折，甚至同時有多發性損傷。

按骨折兩端的關系分為：外展型、中間型、內收型。

按骨折部位分為：頭下型、頭頸型、經頸型、基底型。

股骨頸骨折的幾種治療方法：①外固定：適用于外展型和中間型骨折，一般多采用患肢牽引或穿抗足外旋鞋8～12周，防止患肢外旋和內收，約需3～4個月愈合，極少發生不愈合或股骨頭壞死。②內固定：目前有條件的醫院在電視X線機的配合下，采用閉合復位內固定，如無X線機設備，亦可采用開放復位內固定。③內固定同時植骨：對于愈合較困難或陳舊性骨折，為了促進其愈合，可于內固定同時植骨。④截骨術：對于愈合較為困難或一些陳舊骨折可有選擇施行截骨術，如轉子間截骨術或轉子下截骨術。⑤人工關節置換術：適應于老年人的頭下型股骨頸骨折。臨床應用均取得較好的效果。

股骨頭壞死是股骨頸骨折內固定術后的主要并發癥之一，股骨頭的血供破壞是造成股骨頭壞死的主要因素。由于股骨頭血供的特殊性，骨折后阻斷了股骨頭的大部分血供，而發生股骨頭壞死。

我們應用空心釘治療股骨頸骨折46例，全部達骨性愈合，其中2例出現退釘，1例出現股骨頭壞死。療效滿意，空心釘治療股骨頸骨折的優點在于：①手術器械設計合理，通過導向器準確定位，使三枚空心螺釘平行、呈三角形擰入，骨折面應力均勻一致，有效地控制了骨折的成角和旋轉移位，有利于骨折的愈合。②當3枚空心釘擰緊時，骨折面可獲得足夠的加壓和穩定。③當術后骨折端因吸收而存在間隙時，釘的無螺紋部分可向外滑動使間隙消失，繼續保持骨折端接觸。④由于空心釘固定牢靠，患者術后疼痛癥狀明顯減輕，可早期行患肢功能練習，減少骨折并發癥的發生。此外空心釘內固定還有操作簡單，手術損傷小、出血少等優點。特別是對于年老體弱及并發心腦肺腎等多種內科疾病患者。對于高齡患者及患有其他明顯影響身體健康疾病的患者，在患者住院后應及時對患者的健康狀況、對手術的耐受性進行全面地評估，以決定病人能否進行手術，必要時請相關專科醫生會診，及時控制有關病情，術中應嚴密監護，確保安全。筆者體會在復位中，頭下型及頸中型的骨折頸骨折，有時可見骨的遠折端向上移位及遠折端的下角嵌插在近折端的斷面內，形成股骨頭向內旋轉，頸干角變小，復位有時較困難，

股骨頸骨折易發生骨折不愈合(15%)和股骨頭缺血壞死(20%～23%)兩個較為嚴重的并發癥，并發癥的發生與骨折類型、復位程度、內固定質量、年齡等因素有關，其中以骨折的類型對預后的影響最大^［1］，在治療中我們應做到盡量解剖復位，在本組中有GardenⅣ型5例，由于骨折移位大在復位時較困難，術后愈合較慢，因此對GardenⅣ型及頭下型患者建議不采用此種方法。內固定物的質量也是影響預后的重要因素，在選用內固定物時應首先考慮其對局部血運的干擾、對骨折穩定性的維持等因素，空心加壓螺釘自身體積小，故對股骨頸血運干擾小，而且其內固定的穩定性較其他內固定物強，有研究表明其術后股骨頭壞死率較低。

股骨頸骨折以早期手術為妥，盡可能在24小時內完成手術。不能早手術者，應及時作患肢牽引，減輕囊內壓力，為恢復血供，促進骨愈合，提供較好的內環境。

總之，我們認為空心釘治療股骨頸骨折的優點是對股骨頸髓腔血運損傷小，內固定穩定性強，在Ｃ型臂Ｘ線機輔助下手術時間短，操作簡單，術后愈合率高，并發癥少，是目前內固定治療股骨頸骨折的較理想的手術方法。