頸、鎖骨上淋巴結炎與淋巴結結核誤診分析

我們對1997年1月～2004年12月淋巴結核誤診為淋巴結炎73例及誤診為淋巴結結核并經淋巴結活檢病理確診為淋巴結炎96例的臨床特點及誤診原因進行分析，提高對兩種疾病的鑒別診斷能力。

資料與方法

淋巴結炎誤診淋巴結核組（簡稱“淋巴結炎組”）與淋巴結核誤診淋巴結炎組（簡稱“淋巴結核組”）的臨床特點如下：淋巴結炎組與淋巴結核組病例數分別為96與73例；男∶女分別為1.1∶1與1∶1.8；平均年齡37.9與43.5歲；有結核病史49例（51%）與8例（10.95%)；臨床上無癥狀者分別為38例（39.6%）與42例（57.7%）、發熱28例（29.2%）與15例（20.5%）、乏力18例（18.8%）與8例（10.9%）、咳嗽21例（21.9%）與6例（82.0%）、盜汗5例（5.2%）與3例（4.1%）、淋巴結疼痛7例（7.3%）與11例（15.1%）。腫大淋巴結發生部位：頸部65例（67.7%）與64例（87.7%）；鎖骨上30例（31.2%）與6例（8.2%）。孤立性發生36例（37.5%）與39例（53.4%）；多發性60例（62.5%）與34例（46.6%）。淋巴結炎組均是結節型，而淋巴結核組有膿腫型15例（25.1%），潰瘍瘺管型12例（16.5%）。結素試驗（+++～ ++++）11例（31.3%）與4例（28.6%），結素試驗（-）6例（17.1%）與5例（35.7%）。

治療情況：96例淋巴結炎患者在淋巴結活檢確診之前行抗結核治療61例（方案HR、HRE、HRZE），占63.5%，時間1～24個月，平均5.4個月。淋巴結無變化者51例，占83.6%；大小反復變化者8例，占13.1%；略有縮小2例，占3.3%。出現轉氨酶增高6例，占9.8%。因其他原因（如肝功能異常、血白細胞偏低）未行抗結核治療而觀察者35例，占36.5%。而73例淋巴結核在淋巴結活檢確診之前均行抗炎治療，時間20天～10年，平均7.8個月。淋巴結無變化21例，占28.8%；逐漸增大者25例，占34.2%；出現膿腫及破潰27例，占37.0%。

討 論

急性淋巴結炎常繼發于其他化膿性感染性疾病，細菌沿淋巴管侵入淋巴結所致。只有在人體抵抗力下降時，才容易發生本病。長期的營養不良、貧血及其他慢性疾病使抵抗力明顯下降時，感染細菌后易發生淋巴結炎。引發本病的細菌常為金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌。急性淋巴結炎的主要癥狀是：淋巴結迅速腫大，壓痛。若抵抗力較強，可無全身癥狀，不需治療也可自愈。較重者局部紅腫熱痛，常伴有畏寒發熱、頭痛等癥狀，通過及時的抗菌消炎治療，紅腫即能消退，但有時因炎癥引起組織增生，可遺留一個小硬結。若炎癥未能及時控制，擴散到淋巴結且互相粘連，嚴重者可形成膿腫。如不及時治療，可引起敗血癥。

頸部淋巴結核80%見于兒童及青少年。結核桿菌可通過淋巴或血行途徑感染頸部淋巴結，鼻咽部、口腔、喉部結核多通過黏膜下淋巴回流感染頸部淋巴結，肺部結核則可通過血行或淋巴途徑感染頸部淋巴結。部分病人可出現乏力、低熱、盜汗、食欲不振、消瘦等結核中毒癥狀。一側或雙側、淺層或深層多個頸部淋巴結腫大，一般位于頜下及胸鎖乳突肌前、后緣或深部。初期腫大淋巴結相互分離，可移動，無疼痛，繼之腫大淋巴結相互粘連，形成串珠狀，輕壓痛，若繼發感染壓痛較明顯，腫大淋巴結常與皮膚和周圍組織粘連，活動度較差。后期腫大淋巴結可發生干酪性壞死，形成寒性膿腫，局部皮膚發亮呈紫紅色，觸之有波動感，膿腫潰破皮膚，形成不易愈合的潰瘍或瘺管，瘺口處溢出稀薄樣膿液。有些病人表現有肺結核及喉結核的癥狀如咳嗽、咯血、喉痛等。

淋巴結炎與淋巴結核互相誤診原因主要為：

1.臨床表現不典型。體表淋巴結核的診斷主要根據：①有結核病史或結核病接觸史；②全身結核病的中毒癥狀；③結素試驗新近轉陽或強陽性；④有單個或成串的與周圍組織黏連的淋巴結，且緩慢增大，疼痛輕微或有波動，或流膿形成竇道。⑤胸部X線片顯示肺部有結核灶或肺門腫大淋巴結或鈣化灶。⑥淋巴結穿刺抽膿，找結核分枝桿菌，而本組臨床資料顯示除了淋巴結核組單獨表現出一定比例的膿腫及潰瘍瘺道外，無論從發病年齡、男女比例、臨床癥狀、腫大淋巴結發生部位、性狀、結素試驗等2組均有相似的發生率。這是2組疾病不易鑒別而產生誤診的原因之一。

2.頸、鎖骨上淋巴結炎的產生通常與面部、頸部皮膚、腮腺、鼻、咽及部分口腔黏膜的感染有關，如果接診醫師體檢不全面，也易造成病灶的漏檢與誤診。在本文2組門診病例中，均未在體檢時有對頭面部、口腔內有無感染病灶進行描述記錄。

3.上述資料中顯示，腫大淋巴結膿腫形成、出現潰瘍及漏管是淋巴結核特征，而淋巴結炎中無1例出現這些表現，對淋巴結核的診斷很有價值。少數臨床醫師（尤其在綜合醫院）對此認識不足，雖然長期抗炎治療反復不愈，亦不做進一步檢查，使有些患者病情延誤長達 8～10年之久。

4.部分抗結核藥物本身也是廣譜抗生素（如利福平），可使炎性的腫大淋巴結穩定或縮小，易造成抗結核治療有效的假象而誤診為淋巴結核。

5.在進行試驗性抗炎、抗結核治療效果不佳時，未能進一步作淋巴結活檢或穿刺檢查，而是延續以往治療，延長了誤診誤治時間。通過二病對比分析，在淋巴結病變診治過程中應注意：①掌握淋巴結核的一些特征（如淋巴結膿腫、潰瘍漏管形成），可以縮短淋巴結核的誤診誤治時間；②接診病人時認真詢問病史，仔細體檢（頭面部、口腔內），可以減少淋巴結炎的誤診；③由于慢性淋巴結炎與增殖期淋巴結核鑒別比較困難，在短期（1個月左右）試驗性抗結核或抗炎治療無效，或大小反復者，尤其是對結節性腫大的淋巴結，應及時作淋巴結活檢送病理檢查，同時作抗酸染色找抗酸桿菌，減少誤診誤治的時間，同時還可以幫助鑒別因其他病因造成的淋巴結腫大。④結素試驗，無論是強陽性還是陰性，都不能作為確診或排除淋巴結核的標準，但可作為分析病情時的一個參考指標。