多瑞吉治療中重度癌痛的效果觀察及護理

摘 要 目的：探討多瑞吉對中、重度癌痛的治療效果和護理措施。方法：應(yīng)用多瑞吉治療中重度癌痛病人60例，按數(shù)字分級法（NRS）判斷疼痛緩解程度，按WHO抗癌藥物毒性分級標(biāo)準觀察不良反應(yīng)，對病人采取相應(yīng)的護理措施。結(jié)果：病人疼痛緩解率為98.3%，其中完全緩解25例（41.7%），明顯緩解31例（51.7%），中度緩解3例（5%）。不良反應(yīng)明顯減少或減輕。結(jié)論：多瑞吉治療中重度癌痛過程，優(yōu)質(zhì)的護理可減少或減輕不良反應(yīng)，使治療措施落實，明顯提高治療效果。

關(guān)鍵詞 多瑞吉 癌痛 效果觀察 護理

癌性疼痛嚴重影響著晚期癌癥病人的生活質(zhì)量，癌痛的有效處理能改善病人生活質(zhì)量，增強治療信心。多瑞吉（芬太尼透皮貼劑）是一種新型癌痛控制貼劑，通過外貼方法使阿片受體興奮劑芬太尼緩慢而持續(xù)經(jīng)皮進入人體，達到止痛的目的，也是目前惟一可供臨床使用的阿片類透皮貼劑^［1］。我科于2004年3月～2007年2月，對使用多瑞吉治療的60例晚期癌痛病人進行臨床觀察和護理，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

資料和方法

臨床資料：共有60例病人入組，均經(jīng)病理組織學(xué)或細胞學(xué)檢查確診為晚期惡性腫瘤，無化療指征。其中男33例，女27例，最大年齡75歲，最小年齡36歲，平均年齡61.1歲。原發(fā)腫瘤包括：肺癌14例，食管癌8例，胃癌、結(jié)腸直腸癌5例，肝癌7例，骨軟組織肉瘤9例，婦科腫瘤3例，乳腺癌6例，頭頸部腫瘤5例，惡性淋巴瘤3例；其中6例因食管梗阻、縱隔淋巴結(jié)壓迫、腸道梗阻等原因不能進食；所有病例均有癌痛癥狀，中度疼痛37例，重度疼痛23例。預(yù)計生存期超過3個月，能與觀察者進行交流。剔除呼吸抑制、呼吸道阻塞、缺氧者、心動過緩或明顯腎功能不全者、腦功能障礙者、高燒病人；對阿片類鎮(zhèn)痛藥過敏者，孕婦及哺乳期婦女。

方法：①既往未用過強阿片類藥物的病人，初始劑量從25μg/小時開始，重度疼痛給予50μg/小時開始；②已使用過強阿片類藥病人用藥劑量參照嗎啡與芬太尼劑量轉(zhuǎn)換表確定劑量，在貼多瑞吉的同時，最后1次使用控釋嗎啡；或在使用多瑞吉的第1個小時內(nèi)繼續(xù)原來即釋嗎啡的用量，貼膜每72小時更換1次。③將多瑞吉貼劑用于軀干或上臂清潔、干爽、無損傷、無毛發(fā)、平坦的皮膚部位，接受放射治療的病人，應(yīng)避開照射皮膚。

療效評價指標(biāo)：①多瑞吉使用前后對病人進行疼痛程度評估，評估標(biāo)準采用國際上最常用的0～10數(shù)字評定量表（NRS）^［２］。用多瑞吉前記錄1次，用藥后每班記錄1次，連續(xù)觀察15天評估療效。②按疼痛緩解程度評價^［３］：0度：未緩解；1度：輕度緩解（疼痛減輕約1/4）；2度：中度緩解（疼痛減輕約1/2）；3度：明顯緩解（疼痛減輕約3/4以上）；4度：完全緩解（疼痛消失）。③不良反應(yīng)：按WHO抗癌藥物毒性分級標(biāo)準觀察。

結(jié) 果

鎮(zhèn)痛效果：本組病人均完成臨床觀察。用藥6～10小時疼痛開始緩解，用藥后2～4天疼痛緩解顯著且漸趨穩(wěn)定，需增加劑量者隨時增加，疼痛逐漸緩解，全部病人均獲中度以上緩解?？偩徑饴蕿?8.3%。其中完全緩解25例（41.7%），明顯緩解31例（51.7%），中度緩解3例(5%)。

不良反應(yīng)：全組病人中惡心10例(16.7%)、嘔吐8例（13.3%）、便秘12（20%）、頭暈8例（13.3%）、嗜睡2例（3.3%）、皮膚瘙癢4例（6.7%）及排尿困難2例（3.3%）。無嚴重不良反應(yīng)出現(xiàn)，經(jīng)一般對癥處理可緩解。病人血尿常規(guī)、心肝腎功能、心電圖及生命體征未發(fā)現(xiàn)與應(yīng)用多瑞吉相關(guān)的不良反應(yīng)，未見呼吸抑制和成癮性發(fā)生。

護 理

用藥知識宣教：做好病人及家屬的用藥知識宣教，講解不良反應(yīng)及處理方法，讓病人及家屬明白多瑞吉貼劑是不含嗎啡的止痛劑，其成癮率不到1%，止痛作用為相同劑量嗎啡的50～100倍，能達到有效止痛效果。同時由于貼劑價格昂貴，用藥前，必須了解其經(jīng)濟狀況，向病人及家屬說明病情，用藥目的，以取得病人合作，以最佳的心理狀態(tài)配合治療。

用藥護理：貼藥方法正確與否直接影響著止痛效果，應(yīng)做好部位的選擇及用藥指導(dǎo)。貼多瑞吉前先用清水清潔皮膚，不可用肥皂、油劑和其他洗劑；應(yīng)確保貼劑與皮膚完全接觸，尤其注意邊緣部分，貼片不可分成小塊使用，因貼膜中含有一層控釋膜，控制芬太尼釋放的速度，如果破壞了這層膜，改變釋放速度將會直接影響療效，故貼膜破損有芬太尼滲漏時需及時更換。藥代動力學(xué)模型表明，皮膚溫度升高至40℃時血清芬太尼的濃度可提高大約1/3。因此粘貼時局部避免直接與熱源接觸，對發(fā)熱病人密切觀察局部不良反應(yīng)，必要時調(diào)整劑量。在更換貼劑時應(yīng)在另一部位使用新的貼劑。要按時給藥，防止不痛時不用，痛時超量用藥。用藥后應(yīng)注意觀察病人的實際療效，為調(diào)整劑量提供依據(jù)，調(diào)整劑量應(yīng)在用藥72小時后進行，如病人反映療效不佳時，應(yīng)查找原因，及時更正。

不良反應(yīng)的預(yù)防和護理：使用多瑞吉前全面評估病人，詳細了解病人各方面情況，采取有效預(yù)防和護理措施，可明顯減少或減輕不良反應(yīng)。

惡心嘔吐：初用多瑞吉的第1周內(nèi)，對既往在放、化療中惡心嘔吐嚴重者同時給予胃復(fù)安、格拉司瓊等止嘔藥物預(yù)防，發(fā)生嘔吐后，立即進行口腔清潔，及時應(yīng)用止嘔藥等對癥治療，分散病人注意力，與之交談、聽音樂等可減輕癥狀。此外，餐后睡前清潔口腔，以減少惡心嘔吐。本組惡心10例，嘔吐8例，給予對癥治療，口腔清潔護理，提供安靜、舒適、空氣清新的進食環(huán)境，癥狀均得到緩解。

便秘：用藥前評估病人飲食排便習(xí)慣，適當(dāng)增加攝入新鮮蔬菜、水果，多飲水，增加活動量或進行腹部按摩，養(yǎng)成有規(guī)律排便習(xí)慣，防止便秘；有便秘史者同時給予緩瀉劑，已便秘者，給予對癥處理。本組便秘12例，均予開塞露納肛，緩解9例，嚴重便秘3例，給予口服石臘油或番瀉葉濃縮劑后緩解。

頭暈、嗜睡：大多出現(xiàn)于治療初期，對老人注意用藥劑量，用藥期間，囑病人注意休息，避免劇烈運動，減少戶外活動；經(jīng)常巡視病房，密切觀察意識、精神狀態(tài)及嗜睡程度，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師，做好相應(yīng)的處理，同時避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。

皮膚：觀察局部皮膚變化，保持局部皮膚清潔衛(wèi)生，只能用清水清洗并及時擦干，防止局部皮膚潰破，以免感染。更換貼膜時，變換粘貼部位，出現(xiàn)皮膚反應(yīng)時，去除貼膜后，外涂冰片滑石粉或羊毛脂軟膏。

排尿困難：做好心理護理，解除其心理負擔(dān)，盡量采用習(xí)慣性排尿方式或輕輕按摩腹部及熱敷膀胱部，用溫水沖會陰部，必要時予導(dǎo)尿或藥物治療。本組排尿困難2例，給予熱敷、按摩膀胱部后，1例緩解，1例為73歲男性病人，有前列腺肥大病史，用藥3天出現(xiàn)尿潴留，予導(dǎo)尿，口服哈樂，4天后癥狀緩解，拔除尿管后能自行排尿。

用藥過量及中毒：當(dāng)用藥過量或合并腎功能不全時可能出現(xiàn)中毒癥狀，表現(xiàn)為針尖樣瞳孔，呼吸抑制，嗜睡狀至昏迷，極度過量時出現(xiàn)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停搏甚至死亡。由于劑量使用合理，護理措施落實，本組病人無1例發(fā)生。

討 論

癌痛是由于惡性腫瘤破壞患者機體組織，刺激神經(jīng)末梢引起的疼痛。由于各種原因，癌痛的發(fā)生率很不相同，骨癌（包括骨肉瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤）為85%，口腔癌80%，泌尿系統(tǒng)腫瘤70%，乳腺癌50%左右，肺癌45%，淋巴系統(tǒng)腫瘤30%左右，多發(fā)于中、晚期癌癥。根據(jù)上海醫(yī)科大學(xué)附屬兩家醫(yī)院的100例肝癌患者疼痛的程度發(fā)現(xiàn)，極劇烈痛者占7%，中度和重度痛者占47%，輕度者30%，無痛者10%。

癌痛多出現(xiàn)于中、晚期患者，癌痛的程度除與腫瘤本身對機體的損傷情況有關(guān)外，與患者的心理狀態(tài)也有密切關(guān)系。據(jù)觀察發(fā)現(xiàn)，不知病情和心情樂觀者疼痛較輕，而知道病情和心情憂郁者，癌痛較早出現(xiàn)，也較嚴重，甚至患者會出現(xiàn)厭世的念頭，可見心理治療對癌痛有不可忽視的作用。

癌痛有軀體痛、內(nèi)臟痛、神經(jīng)痛和暴發(fā)痛等，這與腫瘤發(fā)生的部位、腫瘤侵犯范圍、與神經(jīng)主干的關(guān)系以及止痛藥物的種類有關(guān)。因此，在治療癌痛中要嚴格遵守世界衛(wèi)生組織的規(guī)定，分三個階段用藥，即：先用非激素抗炎鎮(zhèn)痛藥，繼用弱阿片鎮(zhèn)痛藥，最后才用強阿片鎮(zhèn)痛藥。另外還可用藥物阻斷神經(jīng)及手術(shù)切斷神經(jīng)等方法止痛。對癌癥患者按時給予止痛藥物，就是必須按照藥物的作用時間，以規(guī)定的時間間隔給藥，而不是僅在患者疼痛時才給止痛藥物。

據(jù)WHO估計，腫瘤病人中至少有1/3存在著不同程度疼痛，晚期病人則高達60%～70%。癌痛嚴重摧殘著病人的身心健康，有效的止痛治療，能提高晚期癌癥病人生活質(zhì)量。

多瑞吉貼劑是一種新型癌痛控制劑，為目前惟一可經(jīng)皮膚給藥的阿片類藥物，尤其適用于不能口服止痛藥的病人。該貼劑的使用正確與否直接影響著止痛效果，本組臨床觀察，由于護理措施落實，中度癌痛病人均獲中度以上緩解，重度病人總緩解率為95.7%。而優(yōu)質(zhì)的護理可以明顯減少不良反應(yīng)的發(fā)生和減輕不良反應(yīng)的癥狀，使治療措施落實，明顯提高療效。同時應(yīng)強調(diào)：多瑞吉的使用過程中應(yīng)有醫(yī)護指導(dǎo)，防止量不足止痛效果差或使用過量造成嚴重不良反應(yīng)，如呼吸抑制等。

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