婦科疾病合并糖尿病５６例的圍手術期處理

摘 要 目的：探討婦科疾病伴糖尿病患者圍手術期處理方法。方法：回顧性分析56例婦科疾病伴糖尿病患者的手術治療，將治療的重點放在對糖尿病的監測和控制上。結果：全組治愈56例，其中6例出現不同程度的念珠菌陰道炎。結論：對于婦科疾病伴糖尿病的患者，將血糖控制在5.6～11.0mmol/L，尿糖控制在（±）時實施手術較為安全。應用有效的抗生素預防術后感染也是保證手術成功的重要因素之一。

關鍵詞 糖尿病 酮癥酸中毒 圍手術期 婦科疾病

AbstractObjective：To explore the optimal treatment on perioperative patients with gynecological diseases accompanied by diabetes mellitus.Methods：Fifty six patients with gynecological diseases accompanied by diabetes who underwent operative treatment were analyzed retrospectively.The focus of treatment was allocated on monitoring and control of diabetes.Results：56 patients cured and 6 patients among them in various degress appeared candidal vaginitis.Conclusion：For the patients with gynecological diseases accompanied by diabetes，operative therapy is relatively safe when the blood glucose is controlled in the range of 5.6 to 11.0mmol/L，and the urine glucose is (±).In addition，effective application of antibiotic to prevent postoperative infection is one of the important factors ensuring a successful operation.

Key wordsdiabetes mellitus；ketoacidosis；perioperation；gynecological diseases

資料與方法

1999年12月～2006年12月糖尿病患者56例，年齡35～76歲，平均51歲。其中子宮腺肌瘤30例，卵巢畸胎瘤8例，卵巢囊腫8例，子宮肌瘤3例，子宮脫垂3例，異位妊娠2例，卵巢癌1例，子宮內膜癌1例。依據WHO糖尿病診斷和分類專家委員會提出的糖尿病新的診斷標準^［1］，均確診為2型糖尿病。入院前診為糖尿病22例，其余均在術前檢查時發現。

手術方法：均采用連續硬膜外麻醉方式，54例良性病變分別行腫瘤摘除術、子宮全切、子宮次全切加一側或雙側附件切除術、病灶切除術；5例子宮脫垂行陰式全子宮切除術加陰道前后壁修補術，2例惡性病變者行次廣泛子宮切除加淋巴清掃術。

圍手術期血糖控制：術前對空腹血糖在9.0mmol/L以下的患者，通過單純飲食控制血糖9例，可達到術前標準。對手術前空腹血糖超過9.0mmol/L者，給予飲食控制+口服降糖藥治療8例，對餐前測血糖在9.0mmol/L以上，尿糖（+～++++）者給予飲食控制+皮下注射胰島素治療39例，餐前30分鐘皮下注射普通胰島素，每晚22時中效胰島素皮下注射，同時監測血糖3～7天，使空腹血糖穩定在7.0～8.0mmol/L，隨機血糖控制在5.6～11.0mmol/L內進行手術。

術中有15例患者靜脈應用胰島素，其余41例術中輸入非糖平衡液及706代血漿，術中進行心電監測。如手術超過2小時，則術中監測血糖，并調節胰島素用量，使血糖控制在6.8～11.2mmol/L，且術中盡量選用對糖代謝影響小的麻醉藥物。

術后均靜滴胰島素，并于術后即檢測血糖，排氣進食前予以靜脈補液，保證每日糖總量在150g左右，糖∶[KG-*2]胰島素=4～5∶[KG-*2]1，每日檢測血糖、尿糖及酮體。根據檢測結果及時調節胰島素用量，尿糖（+）可不加胰島素，尿糖（++）加5U，（+++）加10U，（++++）加15U，酮體陽性者再追加5U，使血糖控制在6.0～10.0mmol/L，尿糖控制在（±）。恢復飲食后改口服降糖藥的治療方案，恢復到以往治療和控制狀態。糖尿病患者易感性強，術后需要常規應用有效的抗生素預防感染，并使用抗厭氧菌藥物。

結 果

54例傷口Ⅰ期愈合，2例傷口感染，術后8例出現尿酮體陽性，調整胰島素用量2天內轉陰，6例出現不同程度的念珠菌陰道炎，無其他部位感染。

討 論

連續硬膜外麻醉^［2］對血糖代謝、呼吸、循環系統干擾小，術中、術后管理方便。本組均采用連續硬膜外麻醉，麻醉期間血糖升高，胰島素分泌減少。婦科疾病和麻醉手術等應激因素又可使非糖尿病患者的血糖高達8.3～11.0mmol/L。這將加重已存在胰島素分泌障礙和胰島素抵抗的糖尿病患者的高糖血癥，甚至誘發酮癥和酮癥酸中毒。因此需要手術的糖尿病患者必須進行圍手術期的特別處理。

我們認為婦科疾病合并糖尿病患者，手術風險較大而且術后并發癥多，做好圍手術期的各項準備是手術成功的保證。此類患者管理的重點為加強對糖尿病的處理，即對手術并發癥的預防和治療。圍手術期合理足量地應用胰島素，是防止術后高血糖和酮癥酸中毒發生的有效手段。胰島素的應用必須以血糖為依據防止低血糖。圍手術期的血糖控制不能過嚴，應持續維持血糖在正常值或稍高于正常值范圍內，防止低血糖發生。但對于糖尿病患者，手術期間也要防止出現低血糖，當血糖<1.3mmol/L時，死亡率高達100%^［3］。手術期及術后數日的熱量由靜脈供應，不足時常致酮癥酸中毒。蛋白質和脂肪分解加速，不利于術后康復。在應用足量的胰島素和碳水化合物前提下，不必擔心血糖的升高。單獨限制葡萄糖的輸入不可能控制好血糖，因為術中和術后胰島素使用的目的是保證熱量供應和控制高血糖。一般每日葡萄糖需要量為150g，胰島素用量30～60U/日。任何情況下都應避免胰島素過量，因低血糖較高血糖危害性更大。我們認為糖∶胰島素=4～5∶1較合適，本組有5例患者按31的比例補液，患者出現心悸、心慌、出汗、面色蒼白、饑餓、軟弱無力、手足震顫、血壓偏高等低血糖反應，靜推50%葡萄糖20ml后癥狀改善。以后用4～5∶1比例補液，無相同癥狀出現。控制感染的首要措施是控制血糖。糖尿病患者小動脈的退行性病變，使周圍組織氧分壓下降，厭氧菌和微需氧菌易于繁殖。術后應繼續給予廣譜抗生素及抗厭氧菌藥物治療。術中盡量不用電刀，以減少由于組織損傷及皮下脂肪液化而導致的切口感染或裂開。此外，不可忽視的是女性糖尿病患者合并念珠菌陰道炎并非少見。特別是大量抗生素應用時更易發生。術后應加強感染部位護理，避免感染誘發因素。

參考文獻

1 全國糖尿病協作組.對我國糖尿病人群空腹血糖診斷水平的探討.中華內分泌雜志，1998，14(10):3-7.

2 裴凌，王俊科.糖尿病病人圍手術期的處理.中華麻醉學雜志，2003，23(6)：476-478.

3 王中易，石俊方，劉秉義，等.老年外科學.北京:中國科學技術出版社，1998：342.