強心苷類藥物的合理應用

臨床應用

強心苷主要用于治療心力衰竭和某些類型的心律失常。

心力衰竭：不同病因所致心力衰竭，其病理生理特征及心肌受損程度不同，強心苷應用的臨床效果亦不同。

療效較好的心力衰竭類型：高血壓病、心臟瓣膜病、先天性心臟病等導致心臟長期負荷過重、心肌收縮性能受損、心排血量降低，形成低心排血量型心力衰竭。強心苷通過改善心肌收縮性能，降低心臟前、后負荷，增加心輸出量，而呈現較好的治療效果。

療效較差的心力衰竭類型：甲狀腺功能亢進、嚴重貧血所繼發的高心排血量型心力衰竭，應用強心苷治療療效較差，應以根除病因為主。肺源性心臟病所致心力衰竭，存在肺動脈高壓、心肌低氧和能量代謝障礙，尤易引發毒性反應。

不宜使用強心苷的心衰類型：心肌外機械因素，如心包填塞、縮窄性心包炎、嚴重二尖瓣狹窄所致心力衰竭。這些因素均使左心室舒張期血液充盈度嚴重受損，強心苷雖加強心肌收縮，亦難以改善心臟功能。肥厚型心肌病伴左心室流出道狹窄，亦應避免使用強心苷。急性心肌梗死所致左心衰竭，強心苷單獨使用可能增加心肌氧耗，導致心肌梗死范圍擴大，應與降低前負荷的血管擴張藥配伍應用。

心律失常：心房纖顫的主要危險在于心房的頻數沖動經房室傳導系統到達心室，致使心室速率過快、泵血功能受損，甚至誘發心衰，是強心苷臨床應用的主要適應證。強心苷延緩房室傳導，有效減慢心室率，使心臟泵血功能得到保護。用于心房撲動，可減慢心室率，并促使心房撲動轉為竇性心律。陣發性室上性心動過速，用速效靜注制劑如去乙酰毛苷，通過延長房室結不應期，達到中斷折返沖動、終止心動過速的目的^［1］。

用法與用量

“全效量-維持量”給藥法：為傳統的給藥方法。先給予全效量（洋地黃化量），待出現充分療效后再給予保持這一療效的維持量。

（1）全效量給予：①速給法：在24小時內給足全效量（適于危重病例且2周內未用過長效強心苷者）。選用速效的強心苷：去乙酰毛花苷丙首劑0.4～0.8mg，以葡萄糖注射液20～40ml稀釋后緩慢靜注（注射不少于5分鐘），隔2～4小時后可再給予0.2～0.4mg，至達全效量1～1.6mg。或：毒毛花苷K首劑0.25mg，以葡萄糖注射液20～40ml稀釋后緩慢靜注（不少于5分鐘），隔2小時按需給予0.125～0.25mg，至達全效量0.5mg。②緩給法：在2～3天內給足全效量（適于病情輕緩者及2周內用過長效類強心苷者）。選用中效類的地高辛：口服，首劑0.25～0.5mg，以后每隔6～8小時給予0.25mg，至達全效量1.25～2.5mg。

（2）維持量給予：常選用地高辛0.25～0.5mg/日，頓服。

每日維持量給藥法：選用地高辛，每日5.5μg/kg，頓服。近年研究表明，病情輕緩及易中毒者，開始治療時不必給予全效量，可逐日按5.5μg/kg給予地高辛，經6～8天后即可在體內達到穩定而有效的血藥濃度。這種給藥方法毒性反應較少而安全，但病情急重者仍應采用“全效量-維持量”給藥。

強心苷有效指標：治療后出現心率明顯下降（安靜時穩定在60～70次/分）、呼吸平穩、肺部啰音消失、肝縮小、水腫消退、精神和食欲改善等，說明已取得較滿意療效。

不良反應防治

強心苷中毒的診斷：對心力衰竭患者使用強心苷前后的癥狀、體征及心電圖變化作動態觀察，有利于及早發現強心苷毒性反應。強心苷血漿濃度監測，可提供有價值的診斷依據。當血漿地高辛濃度＞3ng/ml時，結合前述癥狀和體征，即可作出強心苷中毒的診斷。

強心苷中毒的預防：詳細詢問患者用藥史，2周內用過慢效洋地黃毒苷者，應適當減少劑量。根據患者年齡、體重、心功能狀態、腎功能狀態及臨床合并癥，制定個體化用藥方案是預防強心苷中毒的關鍵。及早發現并消除中毒促發因素，并根據實測血藥濃度合理調整用藥劑量，是有效的預防措施。通過實施上述預防措施，強心苷臨床中毒事件的發生率及嚴重程度可顯著降低。

過速型心律失常：可用下述藥物治療。①鉀鹽：有室性早搏時，可給予10%氯化鉀溶液，10～15ml/次，3次/日口服，至心律恢復后停用。嚴重者用10%氯化鉀1.5g加入滅菌生理鹽水500ml，以1ml/分速度靜滴（心電監護下），至心律恢復正?；虺霈F血鉀過高癥狀時即停止靜滴。有心率過慢或嚴重房室傳導阻滯者禁用氯化鉀。②苯妥英鈉：對室性心律失常療效好，可作首選。初用量100mg加注射用水20ml稀釋后緩慢靜注（歷時2～3分鐘），按需10～15分鐘重復1次，至心律失常中止或出現不良反應止，總量不超過500mg。病情較輕時也可口服100mg/次，3～4次/日。③利多卡因：對室性心律失常療效好，初用量50～100mg，緩慢靜注（歷時2～3分鐘），必要時隔5分鐘重復（共重復1～2次），1小時內不超過300mg，如需要可隨后以5%GS稀釋后以1～4mg/分速度靜滴。④普萘洛爾（心得安）：對室上性心律失常療效較好，1～3mg/次，以不超過1mg/分的速度緩慢靜注，必要時2分鐘后可重復1次，以后隔4小時1次。病情較輕者可口服10～30mg/次，3～4次/日。

竇性心動過緩或嚴重房室傳導阻滯：阿托品0.5～2mg，皮下或靜注，必要時1～2小時后可重復1次，如無效可改用異丙腎上腺素0.5～1mg加入5%GS200～300ml中緩慢靜滴。必要時可植入臨時起搏器。

對可能有生命危險的強心苷中毒，可經膜濾器靜脈給予地高辛特異抗體片段（Fab），每40mg地高辛特異抗體片斷大約結合0.6mg地高辛或洋地黃毒苷。

參考文獻

1 徐叔云，主編.臨床藥理學.第3版.北京：人民衛生出版社，2004：227-231.