磷霉素聯合加替沙星治療重癥肺結核并發感染

摘 要 目的：探討磷霉素聯合加替沙星治療重癥肺結核合并感染的療效與安全性。方法：磷霉素聯合加替沙星組42例，應用磷霉素8.0g，靜滴；加替沙星注射液0.4g，靜滴，1次/日，療程10～14天。加替沙星組40例，應用加替沙星注射液0.4g，靜滴，1次/日，療程10～14天。結果：磷霉素聯合加替沙星的臨床痊愈率、有效率和細菌清除率分別為85.7%、92.9%與88.6%；加替沙星組分別為62.5%、70.0%和58.8%。結論：磷霉素聯合加替沙星治療重癥肺結核合并感染，其臨床治愈率和有效率、細菌清除率等均優于單用加替沙星。

關鍵詞 重癥肺結核 肺內感染 磷霉素 加替沙星

資料與方法

經臨床化驗、X線胸片、痰抗酸染色、痰普通培養確診重癥肺結核合并感染的住院患者82例，72小時內未接受抗菌藥物治療，糖尿病、心、肝、腎等嚴重合并癥及妊娠、哺乳期婦女除外，無喹諾酮類藥物過敏史。所選病例隨機分為兩組，磷霉素聯合加替沙星(治療組)42例，男27例，女15例；年齡21～62歲，平均45.7±11.6歲，體重52.8±10.3kg，合并呼吸衰竭15例。加替沙星組(對照組)40例，男26例，女14例；年齡19～63歲，平均46.1±10.4歲，體重51.9±11.5kg；合并呼吸衰竭13例。患者均未選擇機械通氣。兩組年齡、性別及臨床病情嚴重程度等差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

方法：兩組患者均給予常規抗癆，根據臨床病情可適當吸氧及應用解痙、平喘和祛痰藥，同時注意維持水電解質及酸堿平衡。治療組：磷霉素鈉粉針劑(東藥集團東北制藥總廠生產，商品名復美欣)8.0g加5%葡萄糖溶液500ml，靜滴50～60滴/分，1次/日，1小時后加替沙星注射液靜脈0.4g，靜滴30～40滴/分，1次/日，療程10～14天。對照組：加替沙星注射液0.4g，靜滴30~40滴/分，1次/日，療程10～14天。

觀察用藥前后患者癥狀、體征變化及不良反應，用藥前后查X線胸片，血、尿常規及肝、腎功能。清晨漱口后深部痰液留取標本(以鏡檢每低倍視野鱗狀上皮細胞<10個和白細胞> 25個為合格痰標本^［1］）進行細菌培養。2次或2次以上培養為同一菌株者，則認為有臨床意義。

療效判定：臨床療效按照衛生部1993年頒布《抗菌藥物臨床研究指導原則》進行判定，分為痊愈、顯效、進步、無效4級，以痊愈加顯效為有效并計算有效率。細菌學療效判定：細菌清除為療程結束時病原菌消失，且無新的病原菌出現。細菌未清除是指在療程結束時病原菌無變化。細菌交替是指在療程結束時出現新的病原菌，原病原菌消失。詳細觀察并記錄治療期間兩組患者出現的不良反應。

統計學處理采用X²檢驗。

結 果

臨床療效比較：治療組有效率92.9%，對照組有效率70.0%，差異具有顯著性（P<0.01）。治療組治愈率85.7%，對照組治愈率62.5%，差異具有顯著性（P<0.05）。

細菌學療效比較：治療組共檢出細菌35株，細菌清除率88.6%；對照組共檢出細菌34株，細菌清除率58.8%；兩組間細菌檢出率比較，差異無顯著性(P>0.05)。對綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌、金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌的作用，治療組細菌清除率分別為80%(4/5)、83.3%(5/6)、66.7%（2/3）、50%（1/2），而對照組分別為25%(1/4)、40%(2/5)、0(0/2)、33.3%(1/3)。治療組細菌清除率88.6%，對照組細菌清除率58.8%，兩組間細菌清除率比較，差異有顯著性(P<0.05)。

不良反應：治療組出現惡心及上腹部不適4例，皮疹l例，發生率11.9%(5/42)。對照組出現皮疹1例，腹瀉l例，頭暈惡心1例，發生率7.5%(3/40)。兩組均未出現肝、腎功能及血液系統損害。兩組比較，差異無顯著性(P>0.05)。

討 論

重癥肺結核患者使用抗生素治療療效欠佳，其原因：①患者免疫功能減低，機體抵抗力差；②肺部結核病灶多為纖維化性病變，毛細血管床減少，血液循環差，難以達到有效的藥物濃度；③長期反復應用多種抗生素易增強細菌耐藥性，且易致菌群失調；④隨著新的抗生素的大量應用，革蘭陰性桿菌的染色體發生突變，改變了細胞壁黏肽合成酶的結構，使抗生素失去活性，出現新的耐藥問題。

重癥肺結核合并感染易引起呼吸衰竭是死亡的主要原因之一，而盡早選用安全、有效的抗生素治療是改善預后的重要措施之一。由于磷霉素化學結構簡單而獨特，不易被細菌轉化為菌體內有用的物質，與其他抗菌藥無交叉耐藥性；分子量小，滲透性強，細菌改變膜通透性，對其作用影響不大；在體內不降解，以原形排出，細菌的滅活酶對其作用甚微；抑制細胞壁，使其失去完整性，有利于聯用藥物的進入；增強機體免疫機能，抑制炎癥因子的產生，加速細菌的清除。對革蘭陽性菌及陰性菌均有良好的抗菌活性，臨床應用時間短，耐藥菌株少。另外，還能抑制細菌在感染部位形成細菌膜(菌群在感染部位形成膜樣結構，影響藥物對細菌的作用)。

本組將磷霉素與聯合加替沙星用于重癥肺結核并發感染的治療，在磷霉素應用1小時后再給予加替沙星（時間差攻擊療法），在臨床療效和細菌學療效方面均明顯優于單用加替沙星。其機制是先使用磷霉素后，細菌細胞壁變薄，通透性增大，從而更有利于加替沙星進入菌體內，通過影響相關DNA酶，抑制DNA復制而產生抗菌作用。結果提示，對臨床上一些耐藥細菌引起的難治性感染和重癥感染，磷霉素與其他抗生素聯合用藥，是比較好的選擇。

不良反應在聯合用藥組未見增加，亦不需特殊處理，僅需減慢輸液速度，癥狀即消失，且不影響繼續用藥。磷霉素具有很高的安全性，對肝、腎功能未見明顯不良影響。

參考文獻

1 周惠平.微生物檢查法.見：穆魁津，何權瀛.肺部感染.北京：北京醫科大學·中國協和醫科大學聯合出版社，1996，1：38.