帶隱神經營養血管逆行島狀皮瓣修復足踝部軟組織缺損患者的護理

摘 要 目的：探討帶隱神經營養血管逆行島狀皮瓣修復足踝部軟組織缺損患者的護理方法和體會。方法：對接受該術式的10例患者，術前做好心理護理和術區準備， 術后保持正確體位，密切觀察皮瓣血液循環，積極配合抗凝治療，預防血管痙攣，指導營養及進行康復訓練。結果：其中8例皮瓣全部成活，2例皮瓣部分皮緣表皮壞死，經間斷換藥后痊愈。術后隨訪3個月～2年，皮瓣質地良好，外觀恢復滿意。結論：該手術具有不犧牲主要血管及神經、血供可靠、高成活等優點。

關鍵詞 足損傷 外科皮瓣 護理

資料與方法

本組足踝部軟組織缺損患者共10例，男8例，女2例，年齡23～36歲。受傷原因：交通意外6例，慢性潰瘍2例，燒傷2例。軟組織缺損情況：后跟部軟組織缺損并骨外露5例，內踝潰瘍并骨外露2例，燒傷創面感染并跟腱外露2例，足背軟組織缺損并肌腱、跖骨外露1例。缺損最大面積9cm×5cm，最小面積2.5cm×3cm。

方法：均采用逆行皮瓣修復術，除2例皮瓣部分皮緣表皮壞死，經間斷換藥后痊愈外，其余皮瓣全部成活。隨訪3個月～2年，皮瓣外觀不顯臃腫、色澤正常，足功能恢復良好，行走正常，踝關節功能正常，供區愈合良好，對功能無不良影響。

術前護理

心理護理：因需多次手術，患者精神創傷很大，失眠、煩躁、恐懼。要主動熱情與患者及家屬交流，講解帶隱神經營養血管逆行島狀皮瓣的優點，介紹手術方法，同時請手術成功的患者及家屬現身說教，消除患者緊張、恐懼的心理，積極配合手術。

術前準備：按常規完善各項術前準備，保持正確的體位，是防止術后出現血管危象的關鍵。

術后護理

體位護理：術后臥床10天，對患肢絕對止動48小時，后取平臥位和患側臥位交替，患側臥位時防止健側肢體壓迫患肢，在小腿下方墊軟枕，將患肢屈曲、外展、外旋，抬高10～15cm，防止皮瓣蒂部受壓、扭曲、牽拉。

血液循環觀察：術后密切觀察，記錄皮瓣顏色、溫度、腫脹程度和毛細血管充盈度，每1～2小時觀察并記錄1次，以后4～7天內可4～6小時記錄1次。常見指標：皮瓣顏色紅潤，皮溫維持在31℃以上，毛細血管充盈時間2～3秒，局部腫脹一般術后3天可逐漸減輕。若皮瓣由紅變紫、腫脹逐漸加重、皮溫低、區域毛細血管反應由增快至消失、表皮出現水皰、由小變大或增多，表明靜脈回流障礙。若皮瓣呈蒼白色的缺血狀態，皮溫偏低，毛細血管充盈時間延長，表明動脈供血障礙^［1］。一旦發生變化及時報告醫生作相應的處理。

血液循環危象的預防及處理：首先是術中注意保溫、止痛、補充血容量，傷口內置放引流條。術畢后，護士仔細填寫術中護理記錄單，正確描述皮瓣旋轉點的位置，與病區護士認真交接，防止術后靜脈回流障礙的發生。其次，術后因低溫、疼痛、緊張等可能引起血管痙攣，導致血小板聚集，血栓形成。手術前后做好相關的解釋工作，防止患者有緊張情緒。保持室溫25～28℃， 40～60W烤燈照射皮瓣蒂部近心端及受區皮瓣，高度在30～40cm。術后24小時內疼痛達高峰，如自覺疼痛，立即通知醫生使用鎮痛藥，并給予局部按壓，用手指在皮瓣遠端按下3～5mm，再移向近心端，可起到促進回流和解除痙攣的作用。

康復護理：指導并協助患者進行股四頭肌收縮和舒張運動，但不宜活動踝關節，以免影響皮瓣血運。每天3次，每次15分鐘， 以防肌肉萎縮。皮瓣成活拆線后，可逐漸進行患足的無阻力訓練及阻力訓練，使皮瓣承受一定的阻力和壓力。下地后，開始不負重，隨后逐漸部分負重至能正常承重后，才能正常行走。注意保護皮瓣，防止外傷及冷熱性損傷。術后3～6個月避免足跟過久站立或行走，并穿合適的軟底鞋。

討 論

隱神經營養血管逆行島狀皮瓣可任意以遠、近端為蒂，不損傷血管和肢體血循環，也不需顯微外科血管吻合^［2］。帶隱神經營養血管蒂逆行島狀皮瓣有隱動脈、脛后動脈吻合支和大隱靜脈伴行，動脈在穿出深筋膜后，形成真皮下血管網而營養表面皮膚。但靜脈回流主要依靠迷宮式途徑迂曲回流，而逆行島狀皮瓣靜脈回流在蒂部需逆靜脈瓣方向回流，具有灌注容易、回流難的特點^［3］。因此，為了防止靜脈回流障礙造成靜脈血液瘀滯、局部血流不暢、組織缺血壞死情況發生，除了要掌握適當的皮瓣面積和蒂的長度外，還要把護理措施貫穿到手術前、中、后整個過程之中，這表明皮瓣修復術前的心理護理顯得格外重要。術區準備是術前護理工作的重點，它為盡早手術創造條件，可減少術后感染發生，并可縮短住院時間。我們選擇平臥位與患側臥位交替訓練，能解除因體位不適而造成的情緒不穩，在確?；贾苿雍凸潭ǖ幕A上，仍可變換體位，進行健側肢體運動，使患者感覺舒適，收到良好的效果。

參考文獻

1 侯春林，張世民，編著.膜皮瓣與筋膜蒂組織瓣.上?？茖W技術出版社，2000：42.

2 徐云飲，梁再躍，馮水云，等.帶隱神經逆行島狀皮瓣修復足踝部軟組織缺損.中國骨與關節損傷雜志，2005，20（4）：281-282.

3 吳容，徐華萍，蔡麗紅，等.防止皮神經營養血管皮瓣回流障礙的圍手術期護理.中華護理雜志，2004，39(9)：664-665.