３種內固定方式治療鎖骨遠端骨折的療效分析

摘 要 目的：回顧性分析比較肩鎖鉤鋼板、重建鋼板與克氏針張力帶內固定治療鎖骨遠端骨折的臨床療效。方法：76例鎖骨遠端骨折患者分別采用肩鎖鉤鋼板內固定術(31例)、重建鋼板內固定術(17例)、克氏針張力帶內固定術(28例)，均于術后前臂吊帶懸吊，并配合肩關節功能鍛煉。結果：病例隨訪4～12個月，重建鋼板內固定組17例，AO鎖骨鉤內固定組31例全部愈合，肩關節活動正常。鋼絲張力帶內固定組28例5個月骨性愈合，其中1例4個月畸形愈合；2例（7.14%）出現炎性反應。結論：肩鎖鉤鋼板內固定術適用于鎖骨遠端骨折、粉碎性骨折，尤其是伴肩鎖關節脫位。

關鍵詞 鎖骨骨折 肩鎖鉤鋼板 重建鋼板 克氏針張力帶 內固定

資料與方法

1999年8月～2005年５月鎖骨遠端骨折伴肩鎖關節脫位76例，男62例，女14例，年齡14～65歲，均為閉合性骨折。其中合并鎖骨下動脈斷裂3例，臂叢神經損傷5例，肋骨骨折8例。騎摩托車摔傷46例，車禍傷28例，擠傷2例，高處墜落傷2例。骨折大多發生在鎖骨中外1/3；51例粉碎性骨折，25例橫形或斜形骨折；受傷至手術時間在10天內。

手術方法：頸叢麻醉或全麻。患者仰臥位。沿患側鎖骨外1/3切口，顯露鎖骨遠端、肩峰、喙突尖，找出斷裂的喙鎖韌帶，然后用可吸收線褥式縫合喙鎖韌帶，預留線不打結。將骨折復位并用復位固定鉗臨時固定。一般對于橫形或斜形骨折，選用重建鋼板；如為嚴重粉碎性骨折或伴肩鎖關節脫位，多選用AO鎖骨鉤鋼板；如為一般粉碎性骨折，鋼絲張力帶內固定。術中臂線機透視證實復位滿意，逐層關閉切口。術后用頸腕吊帶保護3周后開始逐漸功能鍛煉。

AO鎖骨鉤內固定組31例(40.79%)：骨折為粉碎性，復位肩鎖關節，將鋼板的尖端從肩鎖關節后方插入肩峰下，鋼板的其余部分壓在鎖骨上，擰入相應的皮質骨螺釘，修復肩鎖關節囊，吸收縫合線修復喙鎖韌帶和肩鎖韌帶。術后用三角巾懸吊患肢，1周后開始做患肢前后方向鐘擺樣功能鍛煉，3周后可以進行抬舉活動。6～9個月后取出內固定。

重建鋼板內固定組17例(22.37%)：先將碎骨塊復位后用鋼絲捆綁，根據骨折的程度選擇不同長度的鋼板置于骨折處，檢查鋼板與骨貼敷是否良好，如貼敷不理想，可用折板器把鋼板折成與鎖骨相應的彎度，用導引器保護鉆孔，測量深度，旋入螺釘。如骨折碎骨塊與喙鎖韌帶相連，最好不要將其剝下，可用復位鉗將骨塊復位，鋼絲捆綁后置入鋼板固定，術后懸吊3周。

克氏針張力帶內固定組28例(36.84%)：沿皮膚切口一直切到鎖骨外端骨膜，并顯露出肩鎖關節上部。如鎖骨外端侵犯肩鎖關節，需將骨折片妥善復位，并采用張力帶鋼絲結合用克氏針作內固定。先用2枚克氏針固定小骨片，將針尾彎曲成鉤狀，以供張力帶鋼絲掛住，然后在鎖骨外端骨折處的內側側鉆小骨孔，用不銹鋼絲交叉扎緊。最后在肩關節極度外展情況下縫合喙鎖韌帶的錐狀韌帶；再在肩極度內收情況下縫合喙鎖韌帶的斜方韌帶^［1］。

結 果

本組病例隨訪4～12個月，鋼絲張力帶內固定組27例(96.4%)5個月骨性愈合，其中1例(3.57%)4個月畸形愈合，肩關節活動受限；2例（7.14%）針尾頂破皮膚，出現炎性反應，拔針換藥后皮膚愈合。重建鋼板內固定組17例（100.0%），AO鎖骨鉤內固定組31例（100.0%）均在術后3個月攝Ｘ線片檢查，全部愈合，肩關節活動正常。

討 論

有學者應用喙肩韌帶移位重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節脫位^［1］。鎖骨遠端伴肩鎖關節損傷的治療應滿足以下要求^［2］：①肩鎖關節必須暴露清楚；②喙鎖和肩鎖韌帶修復十分重要；③肩鎖關節必須獲得穩定的復位。

AO鎖骨鉤鋼板內固定：適用于鎖骨遠端骨折、粉碎性骨折，尤其是伴肩鎖關節脫位的內固定。優點：通過鎖骨近端的釘板固定和穿過肩峰的鉤形成杠桿作用。利用杠桿原理維持其垂直穩定性，為肩鎖、喙鎖韌帶和軟組織愈合提供一個穩定無張力的環境。鋼板固定后允許肩鎖關節有一定的微動，有利于功能的恢復。鉤板結合處向后偏斜，使鋼板不直接覆蓋肩鎖關節，既為肩鎖關節囊修復預留了空間，又減少了直接壓迫導致的肩鎖關節退變和創傷性關節炎，符合肩鎖關節的生物力學要求，可以較好地處理鎖骨外側端骨折。由于其固定牢靠，術后即可進行早期功能鍛煉，避免了長時間固定造成的關節廢用和關節僵硬。缺點：價格昂貴，需相關配套器械。

重建鋼板內固定：適用于橫行或斜行骨折，如粉碎性骨折需先用鋼絲捆綁再置入鋼板，鋼板的形狀可以隨鎖骨的彎度進行折曲調整，使鋼板緊貼骨面，并起到張力帶固定效應，以對抗彎曲壓力和抗旋轉力，固定可靠。如骨折粉碎嚴重，且骨折段較長，應注意螺絲釘不要打到骨折線上，以免影響骨折愈合。術后患肢懸吊7～14天。肩關節早期活動，避免了肩關節并發癥，收到良好效果。

克氏針張力帶內固定術：對骨折遠端起到縱向擠壓的作用，使之更利于復位固定及愈合。固定于針尾的鋼絲可防止因肩部運動所致的克氏針滑脫、旋轉等。但因張力帶的拉力沿克氏針軸向分布，主要作用于肩鎖關節兩側面壓縮關節，加重關節損傷，因而易發生肩鎖關節創傷性關節炎，導致肩部疼痛及活動受限；此外，由于以上兩種剪力的影響致骨折松動、克氏針退出及鋼絲疲勞性折斷，對維持肩鎖關節的穩定性效果欠佳。

參考文獻

1 孫賀，陳銘銳，趙衛東，等.喙肩韌帶移位重建喙鎖韌帶的解剖及生物力學研究.中國臨床解剖學雜志，2002，20(4):303-305.

2 耿志勇，李慶民，伍洪峰，等.AO鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位及鎖骨遠端骨折.臨床骨科雜志，2006，9(5):461-462.