外側(cè)延長(zhǎng)入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折３２例

摘 要 目的：分析跟骨外側(cè)延長(zhǎng)入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)因定術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效及并發(fā)癥的防治。方法：自2002年7月～2006年10月對(duì)32例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用跟骨外側(cè)延長(zhǎng)切口行切開(kāi)復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定，按Sanders分型：Ⅱ型9足，Ⅲ型14足，Ⅳ9足。結(jié)果：32例隨防6～36個(gè)月，平均16個(gè)月，優(yōu)良率90.7%。Bohler角明顯改善，足外形良好。并發(fā)癥3足，皮膚壞死1足，切口延遲愈合1足，脛神經(jīng)損傷1足。結(jié)論：切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折有較好的療效，只要手術(shù)時(shí)機(jī)適當(dāng)，注意無(wú)創(chuàng)操作，可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 跟骨 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 內(nèi)固定

資料與方法

2002年7月～2006年10月跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折32例，均為單足損傷，男23例，女9例。年齡17～55歲，平均38歲。右足17例，左足15例。受傷原因：交通傷13例，高處墜落傷19例。合并傷：脊柱壓縮性骨折1例，股骨骨折1例，脛腓骨骨折1例，膀胱破裂1例，脾破裂1例。所有病例均攝雙足側(cè)位、軸位片，并行患足CT檢查，8例行CT三維重建。骨折類(lèi)型（按Sanders分型標(biāo)準(zhǔn)）：Ⅱ型9足，Ⅲ型14足，Ⅳ9足。受傷至手術(shù)時(shí)間3小時(shí)~2周。急癥手術(shù)7例，延期手術(shù)25例。

手術(shù)方法：健側(cè)側(cè)臥位，氣囊止血帶下手術(shù)。取跟骨外側(cè)延長(zhǎng)L型切口，全層切開(kāi)皮膚皮下直至跟骨外側(cè)壁，骨膜下銳性剝離，避免損傷腓腸神經(jīng)及腓骨長(zhǎng)短肌肌腱。翻起皮瓣，距骨置克氏針2枚輔助牽引，剝離跟腓韌帶，暴露跟骨外側(cè)壁距下關(guān)節(jié)、附骨竇、跟骨前突、跟骰關(guān)節(jié)。先復(fù)位跟骨前突及載距突并用克氏針臨時(shí)固定，跟骨后結(jié)節(jié)穿斯氏針牽引糾正跟骨內(nèi)翻及縮短，復(fù)位內(nèi)側(cè)壁，由跟骨結(jié)節(jié)向載距突穿克氏針臨時(shí)固定，撬起塌陷距下關(guān)節(jié)面，取髂骨植骨支撐，復(fù)位跟骨外側(cè)壁，側(cè)方擠壓，糾正跟骨增寬。“C”臂透視側(cè)位、軸位，跟骨Bohler角恢復(fù)良好，無(wú)跟骨增寬，取解剖鈦板塑形后貼附于跟骨外側(cè)壁，依次行鏍釘固定，沖洗切口，置引流管1根，全層縫合切口，厚紗布包扎，石膏托外固定。

術(shù)后處理：術(shù)后前3日患足抬高，抗炎、脫水、消腫治療。24～48小時(shí)拔除引流管，彈力繃帶包扎，足趾功能鍛煉。2～3周拆線，6周去石膏，非負(fù)重功能鍛煉。術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查X線片，術(shù)后3個(gè)月骨折愈合后負(fù)重功能鍛煉。

結(jié) 果

術(shù)后早期并發(fā)癥3例：1例切緣皮膚壞死，無(wú)鋼板外露，及時(shí)清創(chuàng)換藥，4周后自行愈合；1例切口延遲愈合，為糖尿病患者，經(jīng)控制血糖及換藥3周時(shí)愈合；1例脛神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為足底內(nèi)側(cè)感覺(jué)遲鈍，行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，9周后完全恢復(fù)。

本組病例均獲隨訪，隨防時(shí)間6～36個(gè)月，平均16個(gè)月。術(shù)后3月骨折愈合，31例可負(fù)重行走。術(shù)后復(fù)查X線片Bohler角平均25°，較術(shù)前（10°）明顯改善。按Mary Land足部評(píng)分系統(tǒng)：優(yōu)19足，良10足，可2足，差1足，優(yōu)良率90.7%。

討 論

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)的必要性：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則為解剖復(fù)位、牢固的內(nèi)固定、早期功能鍛煉。跟骨骨折約占全部跗骨骨折的60%，全身骨折的2%，75%的骨折涉及跟距關(guān)節(jié)。對(duì)有移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折保守治療的效果無(wú)法令人滿(mǎn)意，越來(lái)越多的學(xué)者主張開(kāi)放手術(shù)治療。俞氏等^［1］認(rèn)為跟骨骨折是一種嚴(yán)重而復(fù)雜的創(chuàng)傷，術(shù)中良好的復(fù)位和可靠的固定是取得良好療效的保證。跟骨骨折影響愈合的病理基礎(chǔ)主要是距下關(guān)節(jié)面的破壞和不平整、足縱弓的塌陷、后足畸形以及外側(cè)壁膨出（跟骨增寬）對(duì)腓骨遠(yuǎn)端的撞擊，手術(shù)的目的就是糾正這些病理?yè)p害。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定可于直視下復(fù)位，結(jié)合“C”臂透視重建良好的跟骨外形^［2］。跟骨整體外形的恢復(fù)在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療中意義重大，其反應(yīng)指標(biāo)為Bohler角的恢復(fù)。本組32例病人術(shù)后Bohler角平均25°，較術(shù)前（10°）明顯改善。

手術(shù)指征及手術(shù)方式：對(duì)于骨折累及跟骨關(guān)節(jié)面且移位≥3mm的，有活動(dòng)能力的年輕病人應(yīng)積極手術(shù)治療。年齡大于50歲時(shí)開(kāi)放手術(shù)應(yīng)慎重。關(guān)節(jié)面移位、后足跟增寬、跟骨結(jié)節(jié)側(cè)方移位、跟骨軸變短均在手術(shù)指征之內(nèi)。王氏^［3］認(rèn)為距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面骨折移位≥2mm即應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)方式越來(lái)越趨向于切開(kāi)復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定，此術(shù)式多點(diǎn)固定輔以植骨支撐，固定強(qiáng)度大，可早期活動(dòng)，有利于足踝功能恢復(fù)。本組病人足踝功能按Mary Land評(píng)分優(yōu)良率達(dá)90.7%，手術(shù)療效明顯。

手術(shù)時(shí)機(jī)：跟骨骨折多高能量損傷，外側(cè)皮膚血運(yùn)易受到破壞，術(shù)前應(yīng)對(duì)骨折處軟組織情況有一個(gè)正確的評(píng)詁。手術(shù)時(shí)機(jī)因骨折類(lèi)型、損傷機(jī)制而不同。總體來(lái)說(shuō)應(yīng)在軟組織腫脹前及腫脹消退后進(jìn)行。手術(shù)時(shí)間最好不超過(guò)2周。本組延期手術(shù)25例，均在傷后3～14天腫脹消退后進(jìn)行，無(wú)1例切口并發(fā)癥發(fā)生，說(shuō)明了擇期手術(shù)的安全性。

手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防：①切口感染，主要與傷口開(kāi)放、皮膚血運(yùn)障礙、切口內(nèi)血腫有關(guān)，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)清創(chuàng)，無(wú)菌操作，術(shù)后徹底引流防止血腫形成。②切口愈合不良（切緣壞死、切口延遲愈合）主要與骨折時(shí)的高能量損傷及術(shù)中過(guò)度牽拉有關(guān)。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格骨膜下剝離，避免過(guò)度、過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的牽拉。③腓腸神經(jīng)損傷，大部分為牽拉致傷，很少為切割誤傷。④脛神經(jīng)損傷，可以是骨折端刺傷、擠壓傷所致，也可是骨折固定時(shí)鉆孔損傷，因此鉆孔達(dá)內(nèi)側(cè)壁時(shí)應(yīng)小心操作。⑤腓骨長(zhǎng)短肌腱鞘炎，為跟骨內(nèi)翻、跟骨外側(cè)壁突出、跟骨增寬所致，術(shù)中應(yīng)徹底糾正上述畸形，恢復(fù)跟骨外形。

參考文獻(xiàn)

1 俞光榮，等.重建鋼板治療跟骨骨折36例報(bào)告.中國(guó)矯形外科雜志，2000，7（8）：755-757.

2 李云飛，等.外側(cè)延長(zhǎng)入路和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折.中國(guó)矯形外科雜志，2006，14（18）：1387-1389.

3 王振虎，等.跟骨骨折對(duì)距下關(guān)節(jié)接觸特征影響的實(shí)驗(yàn)研究.中國(guó)矯形外科雜志，2006，14（16）：1257-1258.