中醫(yī)院護(hù)理病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷表現(xiàn)與應(yīng)對(duì)策略

護(hù)理病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷表現(xiàn)

記錄內(nèi)容憑主觀判斷，缺乏客觀性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性。雷同化現(xiàn)象比較突出，內(nèi)容簡單，缺乏深入的護(hù)理內(nèi)涵，這樣的記錄不可能準(zhǔn)確反映病人病情變化特點(diǎn)，影響護(hù)理質(zhì)量的提高。

記錄時(shí)限性意識(shí)不強(qiáng)，書寫不及時(shí)或僅按照要求的記錄頻次記錄。缺乏病情系統(tǒng)觀察，尤其是術(shù)后記錄不能詳細(xì)提及術(shù)后病人術(shù)后護(hù)理措施和術(shù)后應(yīng)注意事項(xiàng)。白班未完成的護(hù)理工作，夜班未作詳細(xì)記錄，不能體現(xiàn)工作的連續(xù)性。

缺乏中醫(yī)護(hù)理特色，不能結(jié)合中醫(yī)護(hù)理專業(yè)內(nèi)容，體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理因人施護(hù)、因病施護(hù)的個(gè)性化護(hù)理原則， 病情觀察、處理不及時(shí)，如出現(xiàn)發(fā)熱或給予氧氣吸入時(shí)，只記錄醫(yī)囑的執(zhí)行情況，對(duì)護(hù)理后病人的病情變化記錄不全面，觀察不夠及時(shí)，未能突出專業(yè)特色。對(duì)潛在的法律問題估計(jì)不夠，病人知情同意權(quán)體現(xiàn)不充分。執(zhí)行制度不嚴(yán)格，仍有刀刮、涂抹、字跡潦草難以辨認(rèn)現(xiàn)象。有的項(xiàng)目填寫不全、藥物名稱略寫，個(gè)別護(hù)士病情描述過于口語化。

質(zhì)量缺陷原因分析

護(hù)理人員對(duì)病歷質(zhì)量重視程度不夠，自我要求放松，工作標(biāo)準(zhǔn)降低。從病歷缺陷內(nèi)容來看，絕大多數(shù)缺陷屬于責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)護(hù)理記錄的重要性認(rèn)識(shí)不足，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)馁|(zhì)量意識(shí)和科學(xué)的工作態(tài)度造成的。科室護(hù)士長重視不夠，工作不夠深入，質(zhì)量檢查不認(rèn)真甚至流于形式。各醫(yī)院為了提高病歷書寫質(zhì)量，采取了不同的管理措施，一般每份病歷均由責(zé)任護(hù)士-護(hù)理組長-護(hù)士長三級(jí)查閱，但有的檢查者并未認(rèn)真檢查病歷內(nèi)容，標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)不夠，只是例行公事。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題不能及時(shí)反饋，護(hù)士長忽視分析原因、制訂改正措施管理環(huán)節(jié)的重要性，動(dòng)態(tài)跟蹤的長效機(jī)制不完善，反映科室對(duì)病歷質(zhì)量重視程度不夠。臨床護(hù)士缺編，護(hù)士工作量過大，缺少足夠的書寫病歷時(shí)間。在檢查中發(fā)現(xiàn)，床位數(shù)與護(hù)理人員配備不能達(dá)到國家規(guī)定的1：0.4已是普遍現(xiàn)象。科室人員緊缺，工作量大，護(hù)士每天應(yīng)對(duì)于常規(guī)工作，因此記錄時(shí)間缺乏，這也是影響病歷書寫質(zhì)量的原因。有的科室擴(kuò)大床位規(guī)模和收治數(shù)量，護(hù)理人員并不增加，使護(hù)士分管病人過多。有的醫(yī)院減員增效，控制護(hù)士編制。這種狀態(tài)加大了護(hù)理工作量，導(dǎo)致護(hù)士負(fù)擔(dān)過重、顧此失彼，影響了工作質(zhì)量，也很難寫出質(zhì)量上乘的病歷。非中醫(yī)專業(yè)畢業(yè)的護(hù)士中醫(yī)專業(yè)知識(shí)缺乏，中醫(yī)護(hù)理專業(yè)的畢業(yè)生中醫(yī)理論與實(shí)踐結(jié)合的能力稍弱。

應(yīng)對(duì)策略

嚴(yán)格病歷管理，提高護(hù)理人員對(duì)病歷重要性的認(rèn)識(shí)。要通過各種方式，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的教育。只有嚴(yán)格按照這些程序進(jìn)行，填寫相關(guān)的手續(xù)資料，才能證明護(hù)士依法行使其護(hù)理權(quán)，也才能有效地行使護(hù)士權(quán)力。病歷在醫(yī)療糾紛處理中扮演著十分重要的角色^［1］。讓護(hù)士充分認(rèn)識(shí)到病歷書寫的重要性，提高病歷書寫的主動(dòng)性與自覺性，強(qiáng)調(diào)防止病歷缺陷是護(hù)士自我保護(hù)的必要手段。重點(diǎn)抓好低年資護(hù)士的崗前培訓(xùn)和書寫指導(dǎo)，這些新畢業(yè)護(hù)士在取得護(hù)士注冊(cè)證后，要求參加學(xué)習(xí)護(hù)理部下發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》，由護(hù)士長對(duì)病歷書寫的基本規(guī)則、格式與內(nèi)容、病理記錄內(nèi)容及首頁填寫均作具體說明，通過病歷書寫考試合格方能正式上崗。同時(shí)，在全院教育的基礎(chǔ)上配合強(qiáng)化教育方式，對(duì)病歷質(zhì)量較差的科室或個(gè)人進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，幫助他們提高病歷書寫質(zhì)量。科室應(yīng)成立質(zhì)控小組，每周抽查住院病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。

重視整體護(hù)理病歷質(zhì)量的提高。提高質(zhì)量的重點(diǎn)是基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，關(guān)鍵是質(zhì)量環(huán)節(jié)，要從臨床護(hù)士綜合知識(shí)、基本功、科室管理等質(zhì)量抓起，堅(jiān)持三基三嚴(yán)培訓(xùn)，定期組織理論考試、專業(yè)技能比賽等，營造重視基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量的氛圍，要使年輕護(hù)士在護(hù)理實(shí)踐中，不斷提高自己的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)水平，提高病歷書寫水平，要加強(qiáng)醫(yī)院教學(xué)管理，對(duì)帶教護(hù)士進(jìn)行嚴(yán)格的思想素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)考核評(píng)價(jià)，實(shí)行準(zhǔn)入制度，以保證年輕護(hù)士業(yè)務(wù)水平的不斷提高。

提高法律意識(shí)，防患于未然。病歷管理中要切實(shí)做到以病人為中心，以質(zhì)量為核心，提高管理的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化和整體化，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)生安全教育，認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書寫規(guī)范、中華人民共和國職業(yè)護(hù)士法等法規(guī)性文件，認(rèn)真學(xué)習(xí)各級(jí)人員職責(zé)、制度、常規(guī)等有關(guān)規(guī)定，提高依法行醫(yī)的自覺性，切實(shí)認(rèn)清病歷對(duì)于維護(hù)患者、醫(yī)生、醫(yī)院三者利益的重要性和在預(yù)防醫(yī)療事故，司法取證、責(zé)任追究、科研教學(xué)、質(zhì)量管理等方面的重要作用，從而使廣大醫(yī)務(wù)人員擺正醫(yī)與法的關(guān)系，以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為，寫好每一份病歷，使每一份病歷都具有科學(xué)性、真實(shí)性、可靠性與法律權(quán)威性。

加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。醫(yī)院應(yīng)成立病案質(zhì)量檢查小組，成員由各科高年資護(hù)士組成。由護(hù)理部組織每月定期抽查在院病歷，重點(diǎn)檢查制度的執(zhí)行情況和病歷書寫的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性和科學(xué)性。另外，由專職人員及時(shí)檢查出院病歷，定期組織病歷質(zhì)量講評(píng)，開展優(yōu)秀病歷評(píng)比和展評(píng)活動(dòng)，并使病歷質(zhì)量和個(gè)人先進(jìn)、職稱

晉升、經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，最大限度地提高護(hù)理人員書寫病歷的積極性，保證病歷質(zhì)量的不斷提高。

參考文獻(xiàn)

1 王森，任建玲.防止因病案書寫不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛.中華醫(yī)院管理雜志，2001，17（10）：610.