建立人工氣道行機械通氣治療中間綜合征３６例體會

摘 要 目的：研究和探討建立人工氣道行機械通氣治療有機磷農(nóng)藥中毒后形成中間綜合征的臨床價值。方法：我院于2002年1月～2006年12月收住有機磷農(nóng)藥中毒形成中間綜合征病人36例，建立人工氣道，應用呼吸機機械通氣治療。結(jié)果：治療36例，治愈34例，死亡2例。結(jié)論：中間綜合征建立人工氣道行機械通氣治療成功率高，值得基層醫(yī)院推廣。

關鍵詞 中間綜合征 建立人工氣道 機械通氣

資料與方法

36例有機磷農(nóng)藥中毒形成中間綜合征，均為我院2002年1月～2006年12月收住院病人。其中男16例，女20例，年齡16～56歲，平均36歲，其中“3911”中毒20例，氧化樂果中毒10例，敵敵畏中毒6例，入院時膽堿酯酶活力均在30%以下，就診時間為1～12小時，形成中間綜合征時間為24～96小時。

治療方法：入院后給予充分洗胃，并保留胃管，48小時內(nèi)反復洗胃，每4～6小時1次，每次1000～2000ml，直至洗胃液無色無味為止^［1］。并給予吸氧建立靜脈通路，常規(guī)輸液，48小時內(nèi)給予解磷定針4～6小時1g^［1］，給予足量阿托品，盡早達到阿托品化。達阿托品化改用維持量。入院后同時給予血液灌流，8小時后進行第2次血液灌流，24小時后再進行第3次灌流，以減少中間綜合征的形成。對于有形成中間綜合征先兆的，應立即行經(jīng)口氣管插管。操作前選擇適宜患者的喉鏡和導管。將氣囊浸入生理鹽水注氣檢查氣囊有無漏氣，清除口腔分泌物或嘔吐物，取出假牙?；颊呷⊙雠P位，肩背部墊高10cm，將頭后仰，頸處過伸位，以利導管插入氣管。當導管插入氣管后，連接簡易呼吸囊，用5ml注射器充氣囊的同時，作手控加壓呼吸，直至用聽診器聽不到頸部或口腔內(nèi)漏氣的聲音，觀察兩側(cè)胸部活動，聽診兩側(cè)肺呼吸音是否對稱，防止導管插入左、右支氣管，最后接上呼吸機，進行機械通氣。呼吸機應用淄博通圓醫(yī)療儀器有限公司生產(chǎn)的NDH-1多功能呼吸機，對無自主呼吸的患者應用控制機械通氣（CV），對于有表淺呼吸的患者，應用輔助與控制通氣（A/C），當患者恢復部分自主呼吸后可以應用同步間歇指令（SIMV）脫機。應用CV和A/C模式時，潮氣量為10～15ml/kg。對有肺氣腫患者可選用小潮氣量通氣，6～8ml/kg以防止氣壓傷、氣胸。吸呼比為1∶2。呼吸末正壓調(diào)整為0。氧濃度為35%。對于氣管插管時間超過72小時或清醒患者氣管插管難以忍受，分泌物增多，痰量增多，不利于抽痰，并發(fā)肺炎者，可行氣管切開術(shù)，并插入帶氣囊的氣管切開套管。

結(jié) 果

給予以上治療后，34例患者分別于3～12天脫機，生命體征穩(wěn)定。有2例患者由于就診時間晚，因多臟器功能衰竭死亡。

討 論

急性有機磷農(nóng)藥中毒除引起急性膽堿能危象和遲發(fā)性周圍神經(jīng)病變外，還可引起一組以肌無力為突出表現(xiàn)的綜合征，這就是臨床所稱的“中間綜合征”。其發(fā)病機制與膽堿酯酶長期受抑制，影響神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后的功能有關^［2］。

建立人工氣道應用呼吸機行機械通氣治療中間綜合征有以下幾點體會：①建立人工氣道一定要及時，在患者出現(xiàn)中間綜合征先兆時，及時建立人工氣道，避免呼吸停止后再建立人工氣道，因呼吸停止后患者很快進入昏迷狀，出現(xiàn)腦缺氧，腦水腫，甚至腦死亡。②進行機械通氣時，嚴密觀察脈搏氧飽和度，一旦下降應注意是否由于插管下滑右、左支氣管內(nèi)，或痰阻塞氣道，應及時處理。③吸氧濃度對于中間綜合征患者，只要保證足夠的通氣量，就不一定需要額外加氧^［3］。一般給氧濃度35%，當有嚴重腦水腫，肺部感染時，可提高氧濃度，但60%的氧濃度僅能短期應用，過高的氧濃度應用一般不超過24小時，以免發(fā)生氧中毒。④吸入氣體以32～35℃為宜。低于30℃，可致寒戰(zhàn)反應，汗毛活動減弱，影響排痰；超過40℃，可出現(xiàn)體溫升高，出汗，呼吸功能增加，嚴重時可發(fā)生呼吸道燒傷。⑤每分通氣量（MV）大于5L/分但不小于10L/分為撤機的理想指標。潮氣量（VT）>300ml考慮撤機^［4］。拔管前應禁食，對長期氣管內(nèi)導管壓迫喉和管內(nèi)壁的患者，可考慮在拔管前1～2小時肌注氟美松5～10mg，以防拔管后喉和氣管水腫。

參考文獻

1 何躍中.急性有機磷農(nóng)藥中毒診斷中的幾個問題.中國臨床醫(yī)生，2001，29（9）：9-10.

2 葉任高，陸再英，主編.內(nèi)科學.第6版.北京，人民衛(wèi)生出版社，2004：961-967.

3 李慶華，尚建軍.呼吸機臨床應用問答.人民軍醫(yī)出版社，1994

4 蔡柏薔，李龍蕓，主編.協(xié)和呼吸病學.中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2005：1744-1745.