下腹橫直切口不縫合腹膜及皮下脂肪１４０例分析

摘 要 目的：觀察婦科下腹橫直切口手術不縫合腹膜及皮下脂肪層是否影響手術后效果。方法：對140例婦科手術采用下腹橫直切口，關腹時不縫合腹膜及皮下脂肪層，皮膚予4～0可吸收線皮內縫合。與同期下腹橫切口縫合腹膜及皮下脂肪層進行對比分析。結果：該術式手術時間明顯縮短，（P＜0.01）；損傷小，術中出血量減少，（P＜0.05）；術后病率降低，（P＜0.05）；疼痛減輕，傷口愈合好。結論：下腹部橫直切口不縫合腹膜及皮下脂肪層不但不影響手術后傷口愈合，且具有手術時間短、出血少、術后患病率低、術后恢復快、方法簡單等優點，值得臨床推廣應用。

關鍵詞 不縫合 腹膜 皮下脂肪層

資料與方法

2003年來，下腹橫直切口不縫合腹膜及皮下脂肪層（改良組）140例，年齡18～56歲；下腹橫切口縫合腹膜及皮下

脂肪層（對照組）66例，年齡18～52歲。

手術原因：改良組宮外孕90例，卵巢破裂16例，卵巢囊腫24例，子宮次全切除術10例；對照組宮外孕48例，卵巢破裂8例，卵巢囊腫5例，子宮次全切除術9例。

手術前情況：①改良組：休克69例，占49.3%；中重度貧血82例，占58.6%；低蛋白血癥45例，占32.1%；肥胖體型69例，占49%。②對照組：休克32例，占48.5%；中重度貧血33例，占50%；低蛋白血癥21例，占31.8%；肥胖體型31例，占48%。均采用連續硬脊膜外腔阻滯麻醉。

改良組：參照北京醫科大學第一臨床醫院報道的新式剖宮產術^［1］進腹關腹的方法，并略加改進。①選擇下腹部恥骨聯合上3橫指或pfannenstiel皺折上2cm，橫直切開皮膚，不要深達皮下脂肪，長約8～13cm。②正中切開皮下脂肪2～3cm，向兩側鈍性撕開未切開的皮下脂肪層。③橫行剪開筋膜與皮膚切口等長。④用血管鉗自正中分開腹直肌，術者與助手各用雙手示指和中指重疊后向兩側拉開松解腹直肌。⑤提起腹膜用刀切開一小口，擴大腹膜切口用手向上下撕開。⑥手術后常規用生理鹽水沖洗腹腔，將腹膜拉攏，不縫合腹膜，予2～0可吸收縫合線連續縫合筋膜層，生理鹽水沖洗傷口，再用干鹽水墊抹凈，不縫合皮下脂肪層，皮膚用4～0可吸收線皮內縫合。術后傷口用腹帶24小時，并用沙袋壓迫6小時，留置導尿管24～48小時，靜滴抗生素以預防感染，5～6天出院。

對照組：按下腹橫切口婦科手術常規操作方法進腹關腹^［2］。

觀察指標：兩組均觀察手術時間、術中失血量、術后肛門排氣時間、切口疼痛情況、術后患病率及切口愈合情況、住院天數，并進行術后隨訪。

統計學處理：采用t檢驗及X^２檢驗。

結 果

兩組手術觀察指標比較：改良組手術總時間、術后肛門排氣時間都明顯短于對照組(P<0．01)，術中失血量明顯少于對照組(P<0．05)，術后患病率明顯低于對照組(P<0．05)，術后傷口疼痛程度明顯輕于對照組。

術后住院天數：除個別患者貧血嚴重，改良組5～9天出院，平均6.5天；對照組7～12天出院，平均8天；兩組比較差異無顯著性，P＞0.05。

術后隨訪：僅有50例復診。婦科檢查兩組病人術后恢復均良好。改良組有10例受孕來院進行產前檢查，2例行剖宮產術發現腹腔無粘連。除少數瘢痕體質外，改良組切口瘢痕表面平整，均不影響美觀。

討 論

婦科下腹部橫直切口不縫合腹膜、皮下脂肪層手術的優勢原因分析：①改良組切口取向順應人體皮膚張力線，位置較下腹橫切口位置高，分離腹直肌的部位遠離腹直肌下方的椎狀肌，使腹直肌易于撕拉，且因剝離面小，不易出血^［1］。②腹膜切口上下撕開鈍性擴大，不易損傷膀胱，因而對膀胱刺激小。由于腹膜主要是由間皮細胞(單層扁平細胞)和結締組織組成。腹膜破裂后，傷口邊緣的間皮細胞可以迅速再生，再生的間皮細胞可以發生在傷口的任何部位，從而形成一層新的腹膜^［1］。1988年Tulandi對婦科下腹橫切口開腹手術168例縫合腹膜與165例不縫合腹膜的病人進行第二次腹腔鏡手術，結果，縫合腹膜組術后粘連占22.2%，不縫合腹膜組占15.8%^［3］。不縫合腹膜可減少腹膜邊緣組織缺血、壞死及炎癥反應，從而減少了粘連的發生，手術時間明顯短于縫合組；但兩組術后發生傷口感染、傷口裂開、腸梗阻的情況無顯著差別^［3］。另外，由于不縫合腹膜，術后腹膜無張力，因而減輕了術后疼痛的程度，使關腹過程操作簡單，既縮短了手術時間，還縮短了手術時盆腔術野暴露時間，因而減少了傷口感染的機會，降低了術后患病率。③改良組開腹時只切開皮膚，不深達皮下脂肪層，對皮下脂肪采取撕拉的方法，使走行于其中的血管、神經借助于本身的彈性完整地保留下來。這樣既減少了術中出血，也減少了因結扎血管或電凝止血造成的局部組織缺血，有利于術后恢復。不縫合皮下脂肪層，使脂肪細胞不被破壞，脂肪液化減少。任何縫合都發生急性炎癥反應，即使使用反應最小的縫合線縫合傷口，縫合部位的組織壞死、異物反應也較不縫合部位重^［1］。不縫合皮下脂肪層的顧慮是擔心留有死腔，因改良組切口取向順應人體皮膚張力線，皮膚予皮內逢合時將皮下脂肪層自然拉攏對合，使不逢合的皮下脂肪區域組織炎性反應、組織壞死、異物反應最輕，愈合也最快。④采用可吸收腸線縫合筋膜減少了常規絲線的異物反應，從而也降低了術后病率。皮膚予4～0可吸收腸線皮內縫合，不需拆線。⑤改良組術式手術時間短．對上腹腔干擾小，術后胃腸道功能恢復快，肛門排氣時間縮短。

參考文獻

1 馬彥彥，主編.新式剖宮產術.北京：北京科學技術出版社，1997：22-57.

2 蘇應寬，劉新民，主編.婦產科手術學.人民衛生出版社，1991：34-44.

3 Tulandi T，Ham HS，Gelfand MM.Closure of laparotomy incisions with or without peritoneal suturing and second-look laparoscopy.Am JObstet Gynecol，1988，158(3)：536.