老年人膽囊疾病腹腔鏡切除術

摘 要 目的：總結腹腔鏡膽囊切除術（LC）治療老年人膽囊疾病的經驗。方法：回顧性分析143例老年膽囊疾病患者行腹腔鏡膽囊切除術的臨床資料。結果：143例中132例完成LC手術，中轉開腹11例，所有病例均治愈，無嚴重并發癥，無死亡病例。結論：腹腔鏡手術治療老年人膽囊疾病具有創傷小、痛苦輕、恢復快等優點，臨床上安全可行。

關鍵詞 腹腔鏡 膽囊切除術 老年

資料與方法

2003年8月～2006年8月60歲以上老年人膽囊良性疾病143例，男57例，女83例；年齡60～87歲，平均65.5歲；病程1～32年。膽囊結石伴慢性膽囊炎89例，慢性膽囊炎伴膽囊息肉23例，慢性膽囊炎急性發作25例，膽囊頸部結石嵌頓6例，有腹部手術史6例。

術前準備：術前對老年患者合并的各種疾病均積極進行圍手術期處理。高血壓患者術前將血壓控制并穩定在160/95mmHg；糖尿病患者術前的血糖宜控制在7～10mmol/L的水平；有冠心病、心功能不全者經內科應用藥物改善心肌血供，復查心電圖正常。慢性阻塞性肺疾病術前訓練咳嗽、咳痰并進行霧化，控制感染后手術。如果術前呼吸道炎癥存在，手術應延期進行。

方法：采用氣管插管靜脈復合麻醉，術前不置胃管和尿管。荀氏四孔法手術，腹腔鏡手術的CO₂氣腹壓力維持在10～12mmHg水平，分離解剖Calot三角，電凝或鉗夾處理膽囊動脈及膽囊管，順行或逆行剝離膽囊床并徹底止血。部分病人因切除困難或發生并發癥而果斷中轉開腹，開腹后根據腹腔情況選擇相應手術方案。

結 果

132例順利行LC；5例因膽囊三角區粘連嚴重、解剖不清而中轉開腹；3例因形成膽囊十二指腸瘺中轉開腹行膽囊切除、瘺修補術；3例因膽囊與胃或十二指腸粘連緊密，無法在鏡下分離而中轉開腹。以上11例經中轉開腹后均治愈。本組發生并發癥6例，其中膽瘺2例，腹腔積液1例，腹腔出血2例，切口感染1例，均經腹腔引流、抗炎和局部換藥治療后好轉，無膽道損傷及死亡病例，均痊愈出院。大多數病人術后第2天可下床活動，半流質飲食，住院4～15天出院，平均術后住院6～8天。

討 論

老年人的手術風險大，而采用腹腔鏡手術大大降低了老年人手術風險，LC目前已成為良性膽囊疾病的首選術式。

正確掌握老年人LC適應證：一般認為，老年人在手術適應證上與非老年人無明顯區別；但由于老年人存在并發癥，因此術前正確評估老年人對麻醉手術的耐受性，是安全實施LC的重要前提。目前認為以下情況仍不宜行LC：萎縮性膽囊炎，Mirrize綜合征，存在膽囊十二指腸瘺，嚴重心肺功能不全，出血性疾病，肝硬化門脈高壓，伴急性膽管炎，胰腺炎等^［1］。

充分的術前檢查與準備：術前全面檢查，并積極治療并發癥，使心肺等重要臟器功能達到最佳狀態。高血壓患者使血壓控制在160/100mmHg以下，合并心律失常、冠心病者，及時請心內科會診，協助治療。患有慢性支氣管炎和肺氣腫的患者，術前要練習作深呼吸和咳嗽，以增加肺通氣量。可給予祛痰劑和霧化吸入，使痰液稀薄易于咳出。咳痰量較多的病人術前應用抗菌藥物3～5天，吸煙的病人入院后必須戒煙。手術結束時，氣管插管拔除后，痰一定要排凈，本組行LC者，術后無1例出現肺部感染、肺功能不全等并發癥。糖尿病人對手術的耐受性較差，手術的危險性在于可能出現酮中毒和昏迷，容易并發化膿性感染和敗血癥。術前應詳細了解糖尿病人的代謝情況、心腎功能及有無感染等問題，圍手術期內應控制飲食，口服降糖藥和注射胰島素治療，將病人血糖宜控制在7～10mmol/L的水平。術后及時監測血糖、尿糖，及時給藥，全組術后無糖尿病引起的并發癥。

掌握LC技巧，縮短手術時間：由于本組老年患者大多病史較長，反復發作及長期慢性炎癥刺激，膽囊萎縮或與周圍組織粘連或膽囊炎癥水腫，膽囊周圍尤其是Calot三角區的嚴重粘連，這些病理改變使抓提膽囊，顯露解剖膽囊三角變得極為困難，易誤傷肝外膽管和膽囊動脈^［2］，尤其是急性膽囊炎發作超過72小時處理更為困難。所以準確游離膽囊外周組織及解剖膽囊管是老年LC的重要環節。老年患者組織結構松弛，彈性減退，因此，術中操作應輕柔，以免在分離膽囊管時，由于牽拉導致膽囊管匯入膽總管處斷裂。老年患者大多有動脈硬化、組織脆弱，正確處理好膽囊動脈是降低LC中轉開腹率和縮短手術時間的重要步驟。老年患者凝血功能多有減退，術中膽囊床滲血電凝效果不好時應放置引流管。當發生無法控制的出血時，選擇中轉開腹是一種理想的方法^［3］，切不可盲目追求成功率。

LC手術具有創傷小、痛苦少、手術時間短、對腹內臟器干擾小、切口小、恢復快等優點，較開腹膽囊切除術更有利于老年人的術后恢復。因而很快被外科醫師所接受。143例老年患者僅11例中轉開腹，6例手術并發癥。住院天數都明顯縮短，生活質量很高，因此，LC手術對老年膽囊疾病患者不失為首選方法之一。

總之，只要嚴格掌握手術適應證，術前做好充分準備，對并存病進行有效地控制，術中嚴密監測，操作仔細、熟練，加強術中、術后并發癥的預防，對于老年病人來說，LC是安全可靠的，且更為適合，是老年人膽囊切除術的首選治療方法^［4］。

參考文獻

1 阮成榮，周華，劉厚寶，等.老年人腹腔鏡膽囊切除術的圍手術期處理(附176例報告).中國內鏡雜志，2003，9（1）：26-27.

2 WANG XF，ZHANG WJ，QUAN ZW，et al.Endoscopic therapyon acute suppurative chelangifis of aged patients.China Jourhal of Endoscopy，2004，8(2)：13-14.

3 蔡秀軍，周振旭，陳繼達，等.腹腔鏡膽囊切除術轉開腹可能性評分系統建立和運用.中華肝膽外科雜志，2004，10(2)：97-102.

4 保紅平，方登華，高瑞崗，等.腹腔鏡膽囊切除術并發癥的危險因素分析.中華普通外科雜志，2004，19(10)：598-599.