拉米夫定聯(lián)合中藥治療慢性乙型肝炎肝硬化２５例臨床觀察

資料與方法

一般資料：選擇2004年12月~2006年12月我院住院或門(mén)診治療慢性乙型肝炎肝硬化患者45例，隨機(jī)分為治療組25例，對(duì)照組20例。治療組25例中，男20例，女5例，年齡30～62歲(43．6±12.0)，病程1～15年(5．0±1．9年)；對(duì)照組20例中，男16例，女4例，年齡28～60歲(42．2~11．9)，病程2～10年(4．9±2．2年)；兩組患者性別、年齡、病程經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均無(wú)顯著性差異（P>0．05）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：所選病例臨床診斷符合2000年9月西安第10次全國(guó)病毒性肝炎及肝炎學(xué)術(shù)會(huì)修訂的《病毒性肝炎防治方案》中的慢性乙型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查：兩組患者均有不同程度的乏力、食欲不振、惡心、腹脹、脅痛，1例出現(xiàn)胸悶，均有慢性乙型肝炎病史，且排除其他肝病、自身免疫性疾病，神經(jīng)及精神病、糖尿病，經(jīng)B超和（或）CT及MRI證實(shí)為肝硬化。治療組25例中，10例伴腹水，l例同時(shí)伴有腹水和胸水，l例同時(shí)伴有腹水和陰囊水腫，9例可見(jiàn)面部毛細(xì)血管擴(kuò)張、蜘蛛痣，6例可見(jiàn)肝掌。病原學(xué)檢查：HBsAg、抗HBc、HBVDNA均陽(yáng)性25例，HBeAg陽(yáng)性10例；對(duì)照組20例中，8例伴腹水，無(wú)胸水及陰囊水腫病例，7例可見(jiàn)面部毛細(xì)血管擴(kuò)張、蜘蛛痣，4例可見(jiàn)肝掌。病原學(xué)檢查：HBsAg、抗HBc、HBVDNA均陽(yáng)性20例，HBeAg陽(yáng)性6例；兩組患者經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均無(wú)顯著性差異(P>0．05)。兩組治療前征得患者同意，并簽署知情同意書(shū)。

觀察方法與指標(biāo)：在治療過(guò)程中，門(mén)診患者以周為單位，記錄癥狀、體征，住院患者隨時(shí)記錄肝功能：住院患者每10天檢測(cè)1次，門(mén)診患者每月檢測(cè)1次，所有患者每月檢測(cè)1次三大常規(guī)，透明質(zhì)酸(HA)，血清Ⅲ型前膠原前肽(PIIIMP)，腹部B超；每3個(gè)月檢測(cè)1次HBVDNA，HBVDNA檢測(cè)采用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(FQ-PCR)技術(shù)，PCR試劑盒由深圳某公司提供，HBVDNA定量>1000copies／ml判定為陽(yáng)性。

治療方法：對(duì)照組口服拉米夫定，每日1次，每次100mg；治療組口服拉米夫定的同時(shí)，服用中藥湯劑：黃芪20g，丹參30g，紅花10g，三棱10g，鱉甲15g，郁金15g，枳殼10g，當(dāng)歸25g，白茅根30g，雞內(nèi)金20g，蒲公英20g。有腹水時(shí)加用大腹皮10g，茯苓20g，澤瀉15g；陰囊水腫，胸水時(shí)去三棱，加用小茴香5g，葶藶子20g。

每日1劑，水煎，分2次溫服。每2周復(fù)診1次，療程6個(gè)月。

兩組病例可根據(jù)病情選用支持、保肝藥物：如還原性谷胱苷肽1．2g，每日1次靜脈滴注，六合氨基酸250ml，每日1次靜脈滴注，口服維生素E及其他多種維生素；若白蛋白<25g／L，予以補(bǔ)充人血白蛋白或新鮮血漿，腹水患者酌情服用螺內(nèi)酯及呋塞米。應(yīng)用拉米夫定，未選定療程。

療效標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：癥狀、體征好轉(zhuǎn)，肝功能正常，ALT、AST均<40U/L，HA、PIIINP顯著改善，HBVDNA陰性。②有效：癥狀、體征改善，肝功能ALT、AST均<80U／L，HBVDNA陰性或陽(yáng)性。③無(wú)效：癥狀、體征無(wú)變化，肝功能無(wú)好轉(zhuǎn)，HBVDNA陽(yáng)性。

結(jié)果

兩組治療6個(gè)月后，詳細(xì)情況見(jiàn)表。

討論

本病屬于“肝郁、癥積、痞塊”等范疇，晚期屬于“臌脹”等之類(lèi)。由于肝病日久，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，肝失健運(yùn)，則出現(xiàn)腹脹、脅痛、納差；肝郁氣滯，則血行不暢，久之郁血積聚，脈絡(luò)受阻，癥見(jiàn)脾腫大，腹壁靜脈曲張；脾胃受累，運(yùn)化失常，水濕內(nèi)停，水濕與血瘀蘊(yùn)結(jié)，日久不化，痞塞中焦，腹部逐漸脹大而成臌脹。本病是由肝、脾、腎受病，氣滯、血瘀、水蓄而成；治則為活血化瘀，軟堅(jiān)通絡(luò)，健脾行氣，滋腎柔肝，并根據(jù)具體情況酌情用藥，中藥湯劑以丹參、紅花、三棱、鱉甲為君藥，活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：三棱“化瘀之要藥”，繆仲醇：三棱“唯甘不大甘，辛不大辛……不傷良好之氣血”。《藥品化義》：紅花“疏肝氣，以助血海，大補(bǔ)血虛，此其調(diào)暢而和血也”，以郁金、枳殼、黃芪、當(dāng)歸為臣藥，疏肝理氣，益氣補(bǔ)血，與滋陰潛陽(yáng)的鱉甲配伍，使活血而不傷正。佐以白茅根涼血止血、利尿，雞內(nèi)金、蒲公英與三棱配伍，消積導(dǎo)滯，健脾胃，《本草衍義補(bǔ)遺》：蒲公英具有“解食毒，散滯氣，化熱毒”等作用；肝病患者的消化道運(yùn)動(dòng)減弱，使消化道對(duì)細(xì)菌毒素的順應(yīng)性機(jī)械排空作用減弱，抗體、溶菌酶、黏液及酸堿分泌減弱，有利于細(xì)菌及毒素的產(chǎn)生，更兼肝硬化門(mén)脈高壓引起消化道黏膜的毛細(xì)血管床的擴(kuò)張、瘀血，使消化道黏膜充血、水腫、出血及糜爛，有利于腸毒素的吸收，

加重肝臟炎癥，促進(jìn)肝纖維化，故應(yīng)用雞內(nèi)金、蒲公英、三棱，促進(jìn)消化道順應(yīng)性排空，清除毒物，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收，祛瘀生新；有腹水時(shí)加用大腹皮、茯苓、澤瀉，利水消腫；陰囊水腫、胸水時(shí)加用小茴香、葶藶子，《金桂要略》：“病痰飲者，以溫藥和之”，小茴香味辛性溫，歸肝、腎、脾、胃經(jīng)，疏肝理氣，溫腎祛寒，葶藶子瀉肺逐水，通調(diào)水道，二藥配伍，加速積液的吸收和消散。諸藥合用共奏化瘀軟堅(jiān)，健脾消滯，滋腎柔肝，利水等功效。

本組結(jié)果表明，拉米夫定聯(lián)合中藥湯劑治療慢性乙型肝炎肝硬化，在緩解癥狀、抗肝纖維化、改善肝功能方面優(yōu)于單用拉米夫定治療，中西藥具有協(xié)同作用；在抗病毒方面中西醫(yī)結(jié)合組HBVDNA陰轉(zhuǎn)率優(yōu)于單純治療組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

參考文獻(xiàn)

1中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì).肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案.傳染病信息，2000，13（4）：141~150