交鎖髓內釘治療下肢長管骨骨折

摘要 目的：觀察交鎖髓內釘治療下肢長管骨骨折的療效。方法：對65例行交鎖髓內釘固定的患者進行回顧性分析。 結果：所有患者均隨訪3個月～2年，所有患者均獲得了滿意的療效，骨折的平均愈合時間為12個月。結論：交鎖髓內釘是一種較好的治療下肢長管骨骨折的方法。

資料與方法

一般資料：本組患者65例，其中男45例，女20例；年齡18～70歲，平均44歲。新鮮骨折60例，于傷后2小時～4天入院，陳舊性骨折5例，于傷后20~46天入院。骨折部位:中上1/3者15例，中段者30例，中下1/3者20例。其中粉碎骨折36例，橫形骨折15例，一側股骨干橫形合并對側脛腓骨粉碎性骨折1例;雙側股骨干斜形與粉碎性骨折各1例；同側股骨及脛骨骨折1例。閉合骨折50例，開放骨折15例。股骨骨折38例，脛骨骨折27例。

治療方法:①23例股骨骨折行順行交鎖髓內釘內固定，方法如下: 持續硬膜外麻醉，仰臥位，臀部墊高，開放性骨折常規徹底清創，重新消毒鋪巾更換器械。開放穿釘在原傷口處適當延長，閉合骨折于骨折部前外側做8～12cm直切口，顯露骨折端;插入導針引導擴髓，從梨狀窩穿出。將合適長度、直徑的髓內釘從梨狀窩打入髓腔至股骨下端關節面4～6cm處，分別使用定位裝置在髓內釘2枚鎖釘，注意使用導針檢查鎖釘是否在鎖孔內。術后次日即開始床上活動傷肢，1周后扶雙拐下地不負重行走，6～8周后取出鎖釘改為動力固定，再逐漸從部分負重過渡到完全負重行走。②27例脛骨骨折交鎖髓內釘內固定方法:所有患者取仰臥位，硬膜外麻醉，常規消毒鋪巾，于脛骨骨折部位前外側切開一3～4cm長的小切口，不做骨膜剝離，小刮匙清除斷端間凝血塊，用骨鉤及點狀復位鉗復位，并臨時固定。取髕骨下緣髕韌帶前正中切口，長約4cm，在髕韌帶中線分開韌帶，推開脂肪墊，用尖錐在脛骨平臺前緣開孔，依次用各種直徑的髓腔銼擴髓，直至達到所需直徑，最后一個髓腔銼的直徑比計劃置入的脛骨髓內釘大1mm。插入髓內釘，釘尾至骨孔下1cm，在瞄準器引導下先鎖遠端鎖釘2枚，再鎖近端鎖釘2枚。安置釘尾螺帽，沖洗，縫合切口。術后均不用外固定，靜脈用抗生素3天，2周后下地患肢不負重活動。如果患肢腫脹明顯，則靜滴20%甘露醇250ml，1～2次/天。

15例股骨髁間及中下段骨折，逆行交鎖髓內釘固定方法:取膝關節前內側入路，切口從股四頭肌腱內側髕骨近側15 cm開始，依骨折部位高低作相應調整，繞過髕骨內側緣轉向中線，至脛骨結節。切開筋膜并牽開，在股內側肌和股四頭肌內側緣之間深入分離，沿股四頭肌腱、髕骨和髕韌帶的內側緣切開關節囊和滑膜，將髕骨向外側翻轉，膝關節屈曲，顯露股骨髁間凹及骨折端，骨膜不剝離，直視下整復股骨髁間部分，用克氏針作臨時固定，然后整復股骨髁上部分。從股骨髁間凹處沿股骨縱軸于股骨近端擴孔，依次擴髓至所需直徑，置入逆行交鎖釘，先交鎖股骨遠端2 枚鎖釘，調整髁上骨折部分位置滿意后依次關閉置入近端2 枚鎖釘 。沖洗傷口，徹底止血，置負壓引流，縫合切口。術后抗生素治療，早期活動膝關節。

結果

65例患者，隨訪3個月~2年，平均12個月：骨折骨性愈合且已取出內固定物者50例;骨延遲愈合3例，15例愈合良好，尚未取內固定物。本組無感染，髓內釘無折彎和折斷，無畸形愈合。60例患者均經功能鍛煉和康復治療，髖、膝關節到最后一次隨訪時，活動功能基本恢復正常。 

討論 

交鎖髓內釘的優點：交鎖髓內釘固定骨折的力臂比鋼板長，作用力均勻分散在整個骨干的中軸上，不易發生折彎變形，經髓內釘兩端的鎖釘使骨折的骨干從上至下形成一體，可防止縮短和旋轉，使骨折固定達到最大的穩定性和堅固性［1］ ，既能有效固定又能早期活動，是髓內釘固定今后的發展方向［2］ 。

交鎖髓內釘安裝困難：需注意以下幾點:①精確測量肢體:術前應精確測量肢體長骨的長度及髓腔的寬度，髓內釘的長短、粗細一定要選擇匹配，特別值得強調是治療長管狀骨遠段骨折時，髓內釘要足夠長，保證距關節10mm左右，遠端交鎖橫螺釘距骨折線40mm以上，才具有較強固定作用。②進釘點的選擇:進釘點一定要選擇準確，如果選擇不準或偏移，會給進釘及手術造成困難。③普通髓內釘即使需擴髓，大小當與所選髓內釘直徑一致。而交鎖髓內釘術中必須進行擴髓處理，擴髓要大于所選髓內釘直徑1mm，髓內釘插入髓腔前調整打入方向，避免完全打入后旋轉瞄準器調整角度，用手指觸及股骨粗隆，使針尾不超過股骨粗隆平面10mm。④瞄準器的各關節螺釘要擰緊，手柄方向及刻度要與所選交鎖髓內釘的長度一致；確定定位棒及鉆孔時，不得對瞄準器施加任何人為的外力，保證T型柄固定棒與髓內釘定位平面標志平行接觸。⑤空心交鎖髓內釘可放置導針，避免骨折端反復復位。我們認為有導針支撐擴髓及放置交鎖釘較好。⑥髓腔擴大器的選擇:一種為電動、可通過導針的軟管擴大器，可沿導針擴髓，只需更換所需要的鉆頭就可以;另一種為手柄式的長臂擴髓器，不能彎曲轉向，擴髓有一定難度，易造成骨皮質損傷、穿通或骨折，甚至鉆頭與長臂交界處發生折斷，將鉆頭留置在骨髓腔內。故我們認為用電動軟管式擴髓器，可通過導針的進行擴髓，比較方便和安全。⑦安置鎖釘困難:使用的瞄準器都是機械的，由于連接臂較長和反復使用，出現誤差，就會造成定位不準，因此鎖釘固定完畢后，一定要復查X線片或C臂機復查。

交鎖髓內釘適應證：過去認為只要滿足骨折上、下兩端能安裝1枚鎖釘，即能用交鎖髓內釘治療。但臨床經驗證明，脛骨平臺下和股骨小轉子平面5cm以下的任何閉合骨折均為適應證。 

參考文獻

1邱雪立，林本丹，鐘志剛，等.交鎖髓內釘治療股骨，脛骨骨折的臨床研究.廣東醫學，1996，7:437

2Joseph S，姜春巖.AO/ASIF原咐與方法的衰遷.創傷骨科學報，1996，25（3）:205