加強基層醫療單位對抗菌藥物合理應用的探討

正確的診斷才是合理用藥的基礎

確定正確的病原菌是合理選用抗菌藥物的先決條件。在開始使用抗菌藥物治療前應采取各種有關標本(如血常規、痰培養、尿常規、膽汁、腦脊液及各種體液)分離和鑒定病原菌，并作細菌藥敏試驗；同時保留細菌樣本，以便需要時做聯合藥敏試驗。

而在醫療設施較差的基層醫療單位要達到這一標準就顯得很困難。為此我們認為醫療主管部門或所屬主管部門對這些基層單位應加強基礎設施的配備及監管力度，提高醫務人員的整體素質。

社區醫療、鄉(村)鎮衛生院、個體診所走聯合辦醫之路，這樣既減輕這些單位或個人達到要求的經濟負擔，又加強了基礎檢查設備的配置，不但改善就醫環境，而且更有利于疾病的正確診斷，確保用藥的安全性、合理性、高效性。

根據抗菌藥物特點選藥

基層醫療單位醫師、藥師必須熟知抗菌藥物的抗菌譜、適應證、不良反應、注意事項、藥動學特點、禁忌證等。在病原菌檢查和藥敏試驗未獲結果前，可根據臨床診斷推測最可能的病原菌，開始經驗治療，選用抗菌藥物時應根據其抗菌譜、不良反應、注意事項、藥源、藥品價格等諸多因素綜合考慮。

當明確了致病原時，則根據臨床用藥效果，參考藥敏試驗結果，調整用藥方案，進行循證目標治療。有些基層醫療單位一味追求經濟效益，忽視抗菌藥物在臨床上的應用原則，以至貽誤病情，并給患者及家屬帶來很大的經濟負擔。因為每一種抗菌藥物都有其適應證。

應用抗菌藥物要注意病人的機體狀態

考慮患者的生理、病理、免疫等狀態是合理應用抗菌藥物的前提。新生兒體內藥物代謝的酶系統發育尚不完全，對藥物的反應不同于成人，他們正處于機體發育和快速生成階段，其血漿蛋白結合藥物的能力較低，腎小球濾過率較低，多數抗菌藥物尤其β內酰胺類和氨基糖苷類的排泄較慢，故按體重或體表面積計算抗菌藥物的用量時，其血藥濃度尤其游離藥物濃度比年長兒童和成人高，藥物半衰期也會延長。

老年人體質較弱，其肝腎功能及組織器官功能隨年齡增長而日趨減退，血漿蛋白結合藥物的能力較青壯年低，故使用相同劑量抗菌藥物后血藥濃度較青壯年高，藥物半衰期也延長，故老年人應用抗菌藥物，尤其磺胺類、氨基糖苷類等腎毒性藥物時，用量宜偏小，并根據腎功能檢測情況隨時調整劑量，盡可能定期監測血藥濃度，確保安全。

孕婦肝臟易受藥物損害，故避免采用有藥損的藥物，如依托紅霉素可導致血清轉氨酶升高或膽汁瘀積性黃疸，氨基糖苷類易進入胎兒循環，孕婦應用后可能損害胎兒聽神經。

預防或局部應用抗菌藥物要嚴格控制或盡量避免和減少耐藥菌的產生

皮膚、黏膜等局部應盡量避免使用抗生素，因易引起耐藥菌產生或變態反應，避免將主要用于危重病人和多重耐藥感染的全身用藥供局部應用，特別是青霉素的局部使用應避免。主要供局部應用的抗菌藥物有新霉素、桿菌肽、莫匹羅星、磺胺米隆等。

嚴格控制預防用藥范圍，抗菌藥物的預防性應用有明確的指征，如用于預防昏迷、休克患者或清潔手術預防術后感染，往往徒勞無益。這一點即使在地區級以上大中型醫院術后預防感染的現象也是司空見慣的事。

一般來講，高級別抗菌藥物的抗菌譜都較廣，使用這些廣譜抗菌藥物很容易造成菌群失調，而且易引起耐藥菌株形成。

要考慮藥物的吸收、分布等特性，以及抗菌藥物的作用機制

透過血腦屏障性能好的藥物如氯霉素、磺胺素、青霉素、氨基西林等可用于中樞感染；而氨基糖苷類、大環內酯類等不宜透過血腦屏障，則只適宜中樞以外的感染。青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類在尿液中濃度甚高，對敏感菌所致的尿路感染只要低劑量就有效。阿奇霉素血中濃度低，組織中濃度較高；而羅紅霉素血中濃度高，在組織中濃度較低。

抗菌藥物的作用機制大致可分為五大類：其一，抑制菌體細胞壁黏肽的合成，為繁殖期的殺菌劑(I)，代表藥有青霉素類、頭孢菌素類；其二，影響細胞膜的通透性，能使細胞膜通透性增加，為靜止期殺菌(II)，代表藥有多黏菌素類、制霉菌素、氨基糖苷類；其三，抑制菌體蛋白質的合成，為速效抑菌劑(III)，代表藥有 四環素類、氯霉素、大環內酯類；其四，影響核酸代謝，為全程殺菌劑(IV)，代表藥如利福平、喹諾酮類；其五，抑制葉酸類代謝，為慢效抑菌劑(V)，代表藥如磺胺類。

掌握應用抗菌藥物及其聯合用藥原則

①要嚴格按照臨床診斷，細菌學診斷，體外藥敏試驗選用藥物；要明確用藥指征，應用抗菌藥物是細菌的惟一指征，發熱不明，病毒感染不要用抗菌藥物；抗菌藥物劑量要適當，劑量過大或過小均

不宜，過小起不了治療作用，反而可促使細菌產生耐藥性，而劑量過大如青霉素不僅浪費嚴重，且易誘發中樞神經系統毒性反應及電解質平衡失調等不良反應；掌握聯合用藥指征，以期達到協同抗菌，減少不良反應，減少細菌耐藥性的產生，以提高療效。②臨床一般聯合應用兩種機制不同的抗菌藥物。但要注意聯合應用原則，(I)與(II)聯用可使抗菌作用增強，產生協同作用；(I)與(III)聯用產生拮抗作用，應避免這樣的聯用；(I)與(V)聯用產生作用的相加，因此要注意劑量的調整；全程殺菌藥可和其他四類聯合使用。③聯合用藥適用于病原體不明的嚴重染；單一藥物不能控制的混合或嚴重感染；單一藥物不能有效控制的耐藥株感染，特別是院內感染；需長期用藥并防止細菌產生耐藥性，如結核病，強化期治療應采用四聯、三聯，鞏固以二聯為宜。 

綜上所述，基層醫療單位應提高對合理應用抗菌藥物的意識，以減少藥物不良反應的發生。合理使用抗菌藥物，治療時應采用足夠劑量，較長療程，聯合用藥，有計劃調整用藥等措施。