新式剖宮產(chǎn)術(shù)后再次開腹情況的觀察

摘要 目的：通過分析不同方式剖宮產(chǎn)術(shù)后再次開腹所見，為初次剖宮產(chǎn)的術(shù)式選擇提供參考。方法：將1998年9月~2006年9月由于各種原因再次開腹手術(shù)的病例482例。分為stark方式和傳統(tǒng)方式兩組，詳細(xì)記錄二次手術(shù)中所見情況，進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果:stark方式切口瘢痕纖細(xì)美觀，與傳統(tǒng)方式相比，差異顯著(P<0．01)。stark組腹壁及盆腹腔粘連程度嚴(yán)重，二次進(jìn)腹時(shí)間長，術(shù)后并發(fā)癥多，術(shù)后病率及腹脹等情況均顯著高于傳統(tǒng)方式組。二者比較，差異顯著(P<0．01)。而對(duì)于二次切口愈合情況，二者差異無顯著性(P>0．05)。結(jié)論：stark方式，美觀快捷，簡單經(jīng)濟(jì)，但粘連較重，造成二次開腹困難。提示應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，慎重選擇初次剖宮產(chǎn)的手術(shù)方式.

關(guān)鍵詞 剖宮產(chǎn)術(shù) 再手術(shù) 粘連

隨著麻醉技術(shù)的不斷改進(jìn)，手術(shù)安全性的日益提高，加上當(dāng)今社會(huì)人們觀念的改變，使得剖宮產(chǎn)率不斷上升，各種方式的剖宮產(chǎn)也應(yīng)運(yùn)而生。自1988年stark新式剖宮產(chǎn)誕生以來，1996年引入我國，很快風(fēng)靡全國。對(duì)于這種新式剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期預(yù)后，人們給予極大關(guān)注。筆者通過8年間的跟蹤觀察，對(duì)比482例由于各種原因行再次開腹手術(shù)者進(jìn)行總結(jié)分析如下。

資料與方法

1998年9月~2006年9月共收集在本院婦產(chǎn)科行二次開腹手術(shù)者482例，依前次剖宮產(chǎn)方式，分為兩組，stark方式組（腹壁模切口，不縫合壁層腹膜）；傳統(tǒng)方式組(腹壁縱切口，逐層縫合)。觀察兩組二次術(shù)中及術(shù)后情況：腹壁皮膚瘢痕、腹壁粘連、二次進(jìn)腹時(shí)間、盆腹腔粘連、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后病率、腹脹、切口愈合等情況進(jìn)行對(duì)比分析。兩組病例除前次有剖宮產(chǎn)者外，再無其他開腹手術(shù)史。

再次開腹原因：剖宮產(chǎn)276例（57．26％），異位妊娠124例 （25．73%）其他婦科疾病(子宮肌瘤、卵巢瘤等)82例（17．01%）。

粘連程度參照Phillips等的分級(jí)，共分五級(jí)(0~IV)。

腹壁瘢痕：寬度＞3mm、高＞2mm為粗大；小于3mm×2mm者為纖細(xì)；長度不列入統(tǒng)計(jì)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X²檢查。

結(jié)果

兩病例二次開腹術(shù)中情況見表1。二者盒腹粘連情況見表二，兩者術(shù)后兩組資料比較，前次剖宮手術(shù)孕婦年齡、孕周、新生兒體重、手術(shù)醫(yī)生資質(zhì)及醫(yī) 院級(jí)別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

兩者再次手術(shù)術(shù)中情況見表2。

討論

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)療糾紛的增多，相對(duì)安全的分娩方式剖宮產(chǎn)也明顯增多。本院的剖宮產(chǎn)率從20世紀(jì)80年代的14.89 %增加到2006年的71.46%，有些醫(yī)院高達(dá)80%［1］。這么龐大的有開腹手術(shù)史的人群，將來難免有些要二次手術(shù)。到目前為止已經(jīng)有多種剖宮產(chǎn)方式，眾所周知stark方式具有簡單、快捷、術(shù)后后住院日短、經(jīng)濟(jì)美觀等優(yōu)點(diǎn)，在一定程度上適應(yīng)了產(chǎn)科病情急、變化快、需要盡快終止妊娠，娩出胎兒的需要。因此，新式剖宮產(chǎn)已被廣泛的應(yīng)用于臨床。但遠(yuǎn)期預(yù)后對(duì)粘連的影響也不容忽視。

筆者通過對(duì)再次開腹手術(shù)的臨床觀察，評(píng)估了stark方式剖宮產(chǎn)的優(yōu)點(diǎn)和不足，發(fā)現(xiàn)除個(gè)別瘢痕體質(zhì)外，皮膚切口瘢痕均纖細(xì)美觀，優(yōu)于傳統(tǒng)方式的縱切口。再次手術(shù)切口甲級(jí)愈合率二者也基本相同(P>0．05)。文獻(xiàn)報(bào)道瘢痕子宮再剖宮產(chǎn)率為85．7％［2］，本院統(tǒng)計(jì)為95．7％。由于stark方式剖宮產(chǎn)的腹壁及盆腹腔的粘連發(fā)生率高，本組統(tǒng)計(jì)分別為74．9％和77．4％，且多為III~Ⅳ級(jí)的重度粘連，而傳統(tǒng)的剖宮產(chǎn)的發(fā)生率分別為17．7％和32．2％，且多為I~II級(jí)的輕度粘連。由于粘連造成二次開腹至胎兒娩出時(shí)間延長，貽誤急重病例的母兒搶救，因此提示對(duì)前次有stark剖宮產(chǎn)史者，應(yīng)選擇擇期剖宮產(chǎn)為好，避免造成不良意外后果。

粘連的形成與纖維蛋白溶解系統(tǒng)失衡，細(xì)胞增生，包括炎性細(xì)胞、間皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)的合成和沉積以及生長因子和細(xì)胞因子反應(yīng)失調(diào)有關(guān)。腹腔內(nèi)纖維蛋白原由腹膜間皮細(xì)胞合成纖維細(xì)胞分泌，生理狀態(tài)下，纖維蛋白原的釋放和溶解處于動(dòng)態(tài)平衡。剖宮產(chǎn)術(shù)中，stark方式對(duì)肌肉和腹膜進(jìn)行撕拉，操作比較粗暴，機(jī)械損傷重加上不縫合，使之對(duì)和不良，易造成腹膜本身及腹腔內(nèi)外，腹膜后等感染。由于創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，使纖維細(xì)胞產(chǎn)生過度的纖維蛋白原，激活凝血系統(tǒng)，使纖維蛋白沉積和凝固，從而形成較重的粘連。腹直肌與筋膜、膀胱、腸管、大網(wǎng)、子宮切口等糾集在一處，十分致密，二次手術(shù)無法分離，易造成上述部位的損傷，出血也多，腹脹等并發(fā)癥增多的。盆腔粘連導(dǎo)致長期慢性腹痛，墜脹不適，大便不暢，尿路刺激癥狀。嚴(yán)重者發(fā)生腸梗阻需要二次開腹手術(shù)，腰骶部疼痛，性交痛。盆腔積液，輸卵管阻塞及不孕等，生活質(zhì)量下降。

由于stark式剖宮產(chǎn)的嚴(yán)重粘連，本院已經(jīng)采用改良的stark式剖宮產(chǎn)術(shù)(加縫腹膜)，即快捷、美觀，又減少粘連。因此在初次分娩時(shí)，要慎重選擇分娩方式及剖宮產(chǎn)手術(shù)方式，計(jì)劃生育二胎者，建議縱切口為好，如果手術(shù)條件允許，最好選擇腹膜外方式，防止盆腹腔粘連及并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

1石一復(fù)．國內(nèi)外剖宮產(chǎn)率的演變現(xiàn)況及對(duì)策.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2005，17(11)：661

2王海波.妊娠晚期瘢痕子宮破裂9例臨床分析.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18(6)：364