腹部多發損傷的診治體會

摘要 目的:總結腹部損傷臨床診治體會，提高腹腔外傷的治療水平。方法：回顧性總結分析82例腹部損傷的診斷方法和治療結果。結果：診斷性腹腔穿刺、B超和CT的陽性率分別為97．6％、82％、84％。82例手術，術后6例死亡。死亡原因主要是合并其他重要器官嚴重損傷。結論、認真了解傷情，仔細體格檢查，診斷性腹腔穿刺、B超和CT、檢查是腹部外傷的有效診斷措施；腹部多發性損傷入院時，各項搶救措施爭分奪秒、有條不紊，是降較低死亡率的有力保證；損傷器官數較多較嚴重，以及就診時間長，尤其合并顱腦損傷者預后不佳。

關鍵詞 腹部損傷 多發性損傷 B超 CT 腹腔穿刺

回顧總結1994～2004年本院以腹部為主的多發性損傷82例診治體會，探討腹部損傷的診治策略。

資料與方法

一般資料：本組共82例，其中男56例，女26例；年齡4~68歲。損傷類型：車禍60例(73．1％)，高空墜落8例(9．8％)，斗毆12例(1 4．6％)，刀刺傷2例(2．4％)。損傷后就診時間為0．5～72小時。

臨床表現：主要表現為腹痛(82例)，休克(73例)，昏迷(6例)，嘔吐，氣急等。查體發現腹部壓痛、反跳痛和肌緊張，腹痛的部位與外傷的暴力作用點相一致。

腹壁損傷有：肝破裂，十二指腸損傷，脾破裂，腎挫傷，腎周血腫，胰腺損傷，膽囊損傷，腹壁挫傷和銳器傷，胃破裂，小腸破裂，結腸損傷，膀胱破裂，后腹膜血腫，腸系膜血管損傷等。

輔助檢查：血紅蛋白<75g／L58例，常提示實質性臟器損傷(51／58，86%休克病人)。尿中紅細胞(++)以上者24例，提示泌尿系損傷。腹腔穿刺82例次，陽性率為97．6％(80／82)，抽出不凝固血、渾濁液體或膽汁樣液體。腹部CT檢查23例次，陽性率為84％(69／82)。B超檢查67次，陽性率為82％(67／82)。

結果

本組手術治療82例，死亡2例。死亡原因：1例因腦干損傷并發腦疝，另1例為嚴重的肝脾破裂致出血性休克。本組治療過程中出現并發癥：腦疝l例，腹腔膿腫4例，腸瘺3例，肺部感染5例，切口感染4例，腸粘連5例。本資料統計發現，腹部臟器損傷累及的器官越多，術后并發癥明顯增加，病死率明顯增高。另外，就診時間越早，術后并發癥越少。

討論

診斷：本組資料表明，腹部外傷病人的傷情嚴重、復雜，必須快速作出正確的診斷，對病人的搶救應爭分奪秒。外科醫生必須盡快了解受傷經過和部位，檢查病人的生命體征、腹部體征和其他部位的情況，對病情作出迅速的判斷。進行診斷性腹腔穿刺陽性后，應立即采取相應治療措施，不必強調進行CT或B超等各項檢查，以免延誤搶救時間。只有在病人抗休克治療有效且情況允許下，行CT或B超檢查，可以明確病變部位，指導治療方案的選擇。對檢查結果陰性而不能排除腹部損傷者或短期抗休克治療不能改善者，應當立即剖腹探查。在治療腹部損傷同時，不能忽視全身部位的檢查，盡早發現其他受傷器官，以免延誤診治。

治療：①急救：以腹部為主的多發性損傷在交通事故中經常發生，病情較復雜，入院后必須有“綠色通道”，保證各項搶救措施及時施行。就診時患者常出現昏迷和休克，應即刻建立快速靜脈輸液通道，輸血、輸液抗休克治療。吸氧，清理呼吸道污物，保證呼吸道通暢，必要時可行氣管插管或氣管切開人工呼吸。應進行診斷性腹腔或胸腔穿刺，血氣胸者應作胸腔閉式引流，腹穿陽性者立即進行剖腹探查術前準備。必要時可作中心靜脈壓測定，用以指導搶救。②手術治療：以腹部為主的多發性損傷，須根據不同的原因采取簡單有效的治療措施，搶救病人生命。優先處理危及生命的問題，如張力性氣胸予胸腔閉式引流，出血性休克應快速輸液、輸血和手術止血，腦疝即刻開顱減壓等。病情相對穩定后再處理其他損傷，有時需要多科醫生協作。剖腹探查和開顱手術可同時進行。

我們認為腹部為主的多發性損傷有下列情況之一者均應剖腹探查：有腹膜刺激征者；腹穿陽性；B超或CT提示腹腔積血或積液：膈下有游離氣體；動態觀察腹部體征無改善或加重；難以糾正的休克；血紅蛋白進行性下降，但在骨盆骨折時，要排除后腹膜血腫的可能。剖腹探查時，如果腹腔出血，進腹后應快速吸清積血，找到出血點，控制出血，并作相應的手術處理。胃、小腸的損傷，根據情況決定作修補或切除，如不能確定損傷組織能否成活，均應切除。特別要注意探查十二指腸，如有損傷要做相應處理。結腸損傷穿孔者，腹腔污染較輕時，用滅滴靈沖洗和灌洗結腸后，可作修補或1期切除后吻合。如腹腔污染嚴重，應作結腸造瘺。另外，腹部手術后要留置有效的引流管，便于觀察和指導治療。值得注意的是多發性損傷的病人大多不能進食，因此，手術后必須給予足夠的營養支持和抗感染治療。