閉合性腸破裂Ｘ線無(wú)膈下游離氣體的診治分析

外傷性腸破裂常見(jiàn)的原因是腹部外傷，筆者自1990~2005年共收治腸破裂146例，其中32例腹部X線示無(wú)膈下游離氣體，現(xiàn)就外傷性腸破裂腹部X線示無(wú)膈下游離氣體32例報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料： 本組男24例，女8例，年齡14～60歲，交通事故傷10例，墜落傷4例，撞擊傷12例，擠壓傷3例，斗毆3例。傷后至入院時(shí)間最短1/2小時(shí) ，最長(zhǎng)4天。合并肝破裂3例，合并脾破裂1例，合并腦挫裂傷1例，合并血?dú)庑?例，合并肋骨骨折2例。32例全部做腹部X線示無(wú)膈下游離氣體。

臨床表現(xiàn)： 32例都有腹痛，腹脹14例，腹肌緊張28例，惡心、嘔吐18例，腸鳴音減弱或消失18例。腹穿陽(yáng)性28例(87.5%)，為淡紅色液體。白細(xì)胞升高24例。合并休克5例。

結(jié)果

傷后至手術(shù)時(shí)間，10小時(shí)以內(nèi)17例，24~72小時(shí) 12例，72小時(shí)以上的3例。死亡3例，死亡原因時(shí)間拖至72小時(shí)以上2例，合并腹部臟器傷1例。

討論

早期診斷：①詳細(xì)詢問(wèn)病史，外傷的性質(zhì)，對(duì)于腹部沒(méi)有外傷痕跡的擠壓傷要特別引起注意。②傷后癥狀以腹痛以主，特別是持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重伴腹脹惡心嘔吐。③體征：板狀腹壓痛反跳痛，腸鳴音減弱或消失，伴休克癥狀。④注意血壓和生命體征的變化，注意腹膜炎及腸鳴音變化，反復(fù)進(jìn)行腹部X線平片，但對(duì)陰性結(jié)果，一旦有腹脹立刻進(jìn)行強(qiáng)有效的胃腸減壓，動(dòng)態(tài)觀察2~6小時(shí)后腹脹等癥狀不減輕反而加重者要及時(shí)手術(shù)。⑤反復(fù)多次腹腔穿刺或灌洗檢查。

膈下無(wú)游離氣體原因 ：①腹部外傷后腸破裂口較小，腸黏膜血塊及鄰近腸袢、系膜暫時(shí)封堵裂口，腸內(nèi)容物和氣體不易溢出，使腹膜炎表現(xiàn)輕微，無(wú)膈下游離氣體。②腸痙攣黏膜外腸袢靠攏較緊及纖維蛋白粘連封堵裂口。③腸內(nèi)容物或大網(wǎng)膜堵塞裂口，腸液漏出少，缺乏典型腹膜炎體征，有時(shí)腹穿也為陰性。④腸壁挫傷嚴(yán)重，血腫形成或不全撕裂，傷后早期有輕度腹膜炎癥狀和體征，但腹穿陰性。⑤腸管逾期壞死，與鄰近組織發(fā)生粘連導(dǎo)致腸內(nèi)容物和氣體不易溢出，X線平片下亦無(wú)膈下游離氣體。

合理治療：有休克者先行抗休克治療，復(fù)合傷者先處理危及生命的損傷。腹部處理按照先止血、后修補(bǔ)的原則進(jìn)行。

早期剖腹檢查是提高治愈率的關(guān)鍵：通過(guò)明確的診斷，疑為腸破裂者應(yīng)早期進(jìn)行剖腹探查。因?yàn)槟c破裂易引起厭氧、需氧菌進(jìn)入腹腔，多種細(xì)菌通過(guò)協(xié)同機(jī)制在腹腔內(nèi)產(chǎn)生的大量毒性因子可入血造成不可逆的中毒性休克。早期剖腹探查通過(guò)清洗腹腔內(nèi)污染糞便，充分引流，減少細(xì)菌毒素入血是預(yù)防發(fā)生中毒性休克的關(guān)鍵。

選擇正確的手術(shù)方式：腸破裂口規(guī)則以修補(bǔ)為主，腸破裂口大過(guò)2/3以上不規(guī)則應(yīng)行腸破裂切除吻合術(shù)。行腸修補(bǔ)時(shí)，應(yīng)先將因挫傷而外翻水腫的破口邊緣剪去少許，以確保吻合口邊緣新鮮，然后行雙層修補(bǔ)，防止腸瘺發(fā)生。修補(bǔ)后疑有腸腔狹窄或兩端夾角過(guò)小的，或局部損傷嚴(yán)重，或鄰近有多處破口的，可行局部腸段切除吻合術(shù)。

引流及預(yù)防感染：術(shù)中徹底沖洗腹腔，然后用甲硝唑沖洗，避免腹腔膿腫形成。引流通暢，引流管1~3根不等，圍手術(shù)期聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素(針對(duì)厭氧和需氧菌)。