小兒結(jié)核性腦膜炎誤診３０例分析

1997~2005年我院兒科收治134例結(jié)核性腦膜炎，其中誤診30例，誤診率為22.31%，現(xiàn)就誤診原因及教訓(xùn)分析如下。

資料與方法

一般資料：本組男18例，女12例，年齡10個(gè)月~5歲21例，~10歲5例，~14歲4例，發(fā)病情況及分期：急性起病13例，亞急性起病5例，慢性起病12例，早期8例，中期16例，晚期6例，合并腦積水3例，腦外結(jié)核病13例，結(jié)核密切接觸史6例，既往有結(jié)核病史5例。

臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐5例，發(fā)熱12例，體溫38.9~39.5℃，抽搐10例，昏迷4例，首次CSF表現(xiàn)典型變化者10例，復(fù)查2次符合結(jié)核性腦膜炎改變者12例，復(fù)查3次以上符合結(jié)核性腦膜炎改變者8例，CSF壓力升高者25例，5例因合并椎管梗阻CSF不易流出。CSF蛋白先后有不同程度增高，細(xì)胞計(jì)數(shù)（0.005~2.0）×10⁹/L，>1.0×10⁹/L者8例，CSF涂片檢出結(jié)核菌3例。周?chē)螅?0例中有18例伴有貧血，其中Hb<90g/L者占31.2%，WBC>15×10⁹/L者13例。

誤診時(shí)間：誤診時(shí)間7~15天，誤診為上呼吸道感染并高熱驚厥8例，低鈣抽搐2例，病毒性腦炎13例，化膿性腦膜炎4例，急性胃腸炎伴脫水1例，支氣管肺炎2例，早期及中期病人全部好轉(zhuǎn)，隨診2年痊愈，晚期中有2例死亡，4例好轉(zhuǎn)，2例留有智力低下及癲癇后遺癥。

討論

誤診原因：①病史資料采集不仔細(xì)，不全面，病史詢(xún)問(wèn)及體格檢查不仔細(xì)，缺乏對(duì)結(jié)腦的認(rèn)識(shí)或臨床表現(xiàn)不典型，忽略了有關(guān)輔助檢查。②CSF改變不典型，易誤診為病毒性腦炎和化膿性腦膜炎。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)腦早期1/4病例CSF糖定量正常，白細(xì)胞增高，以中性粒細(xì)胞為主，也有人認(rèn)為CSF中蛋白增高不明顯。③嬰幼兒由于解剖生理的特點(diǎn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，血腦屏障功能不完善，機(jī)體反應(yīng)性高，免疫功能低下，對(duì)結(jié)核病抵抗力低下，嬰兒囟門(mén)未閉，顱內(nèi)壓增高不明顯，故早期診斷較困難，應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察，結(jié)合輔助檢查盡早做出診斷。

教訓(xùn)：應(yīng)重視病史采集及系統(tǒng)的體格檢查，注意卡介苗接種史及結(jié)核病接觸史。應(yīng)對(duì)嬰兒結(jié)核臨床特點(diǎn)有所認(rèn)識(shí)，提高對(duì)結(jié)腦的警惕性。對(duì)可疑病例應(yīng)盡早做CSF檢查，必要時(shí)動(dòng)態(tài)觀(guān)察，積極尋找肺及肺外結(jié)核病灶，一般認(rèn)為30.50%的結(jié)核病人有活動(dòng)型肺結(jié)核并存，尤其是粟粒型肺結(jié)核，往往可起到肯定診斷的作用，故X線(xiàn)胸片檢查可為診斷提供有力偉證。結(jié)核菌素試驗(yàn)是診斷結(jié)腦的重要診斷方法之一，對(duì)疑有神經(jīng)系統(tǒng)感染，病因不明顯的小兒應(yīng)做OT試驗(yàn)，并應(yīng)提高對(duì)OT分析能力。

綜上所述，我們認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①對(duì)肺及其他腦外結(jié)核病同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，持續(xù)頭痛者應(yīng)及早腰穿；②對(duì)有結(jié)核密切接觸史者出現(xiàn)原因不明的發(fā)熱、頭痛、昏迷時(shí)應(yīng)積極腰穿；③急性粟粒型結(jié)核患者常規(guī)腰穿；④對(duì)腦脊液變化不典型者，必要時(shí)進(jìn)行診斷性抗癆治療；⑤對(duì)病程1周以上，并有逐漸加重趨勢(shì)的“上感”也要注意結(jié)腦。