小劑量低濃度持續靜滴硝酸甘油治療冠心病的體會

資料與方法

一般資料：2003年1月～2005年6月住院患者共18例，男15例，女3例；年齡42～78歲，平均69．2歲。

急性前壁心肌梗死9例，急性發作性心絞痛5例，陳舊性心肌梗死3例，再發心肌梗死1例。伴有心功能Ⅲ～Ⅳ級5例，伴有心源性休克2例。

結合患者的病史、癥狀、體征、心肌酶和心電圖等檢查結果分析，依據WHO的診斷和命名標準做出診斷。

方法：①靜脈低濃度持續點滴硝酸甘油。采用硝酸甘油10mg加入5％葡萄糖液500ml(糖尿病患者采用生理鹽水注射液500m1)中混合均勻(0．002％)，以每分鐘5～10滴的速度緩慢24小時持續靜脈點滴。用藥時間1～9天，平均用藥5．2天。1例急性心肌梗死患者靜脈滴注硝酸甘油5天，心功能改善不明顯，改用硝普鈉25mg加入5％葡萄糖液中，每分鐘18．75～31.25μg；2例伴心源性休克的患者在上述硝酸甘油液體中加入多巴胺靜脈滴注。②應用多參數監護儀對血壓、平均動脈壓、心率和心律進行監護。靜脈滴注硝酸甘油患者對血壓每5分鐘測量1次，以便及時依據患者對硝酸甘油的反應調整靜脈注藥物的速度。1小時后每10分鐘測量1次，待患者血壓、心率相對平穩后，將監護儀調整為每30分鐘自動測量1次。

結果

患者經靜滴硝酸甘油后，心絞痛癥狀多在2分鐘內開始緩解，4～11分鐘癥狀消失。硝酸甘油靜滴過程中患者無心絞痛發作。

治療中患者收縮壓在90～170mmHg之間，平均120mmHg；舒張壓在50～95mmHg之間，平均為75mmHg。用藥中血壓比用藥前血壓雖有降低，但未發生嚴重低血壓。心電監護觀察，心率開始稍有加快，但<100次／分鐘，約20分鐘左右心率逐漸穩定在74~86次／分鐘。

患者原有房性早搏或室性早搏減少或消失，無嚴重心律失常發生，治療后患者心功能得到改善；心功能III～Ⅳ級的患者均恢復到II級，患者無血管擴張所致顏面潮紅和頭痛表現。

隨訪18例患者3～16個月，1例心絞痛患者13個月后發生心肌梗死而死亡，2例慢性心功能不全者由于心衰加重多次住院治療，1例1年后發生心肌再梗死，其余患者未發生心絞痛及心功能不全。

討論

采取硝酸甘油持續靜脈滴注治療效果很滿意。傳統的給藥方法為：靜脈滴注硝酸甘油以5～10 μg/分鐘開始，在仔細監測血流動力學和臨床血壓的條件下，每5~10分鐘增加劑量5~10μg/分鐘，通常劑量為20～40 μg/分鐘。

低濃度硝酸甘油靜脈滴注同樣具有常規靜點硝酸甘油的治療效果，經治療的患者心絞痛得到滿意的控制，尤其老年患者動脈硬化和心血管調節功能下降，低濃度硝酸甘油靜滴中收縮壓、舒張壓及平均動脈壓都比較穩定，可避免低血壓反應的發生，同時減輕了心臟對血壓適應性調節的負荷。

由于硝酸甘油減少了心肌耗氧、增加了缺血區血流量和降低了心臟的前后負荷，患者心功能得到改善，使心功能恢復良好，維持心功能時間較長，對心肌梗死、心絞痛伴有心功能不全的患者有較好的適用性。如患者伴有心源性休克，在硝酸甘油中加入多巴胺能維持患者的有效血壓。如靜點硝酸甘油后患者心功能恢復不佳，改用硝普鈉靜點可進一步提高心功能。

此外，低濃度硝酸甘油靜脈滴注的不良反應小，操作易掌握，觀察患者簡便和治療過程安全，可在基層衛生單位開展。1年后有1例發生心肌再梗死，1例死亡。提示我們，經硝酸甘油靜滴治療6個月后，即使患者病情穩定，也不能放松對他們的復查和階段性強化治療。