阿托品在急性有機磷農藥中毒搶救中的應用體會

2003年6月~2006年6月我院共收治搶救急性有機磷農藥中毒（AOPP）28例，正確應用阿托品在治療中占有非常重要的地位?，F報告如下。

資料與方法

一般資料：本組28例，其中男9例，女19例，均為農民。其中經消化道吸收中毒26例；經皮膚吸收中毒2例。

中毒程度：根據臨床表現及膽堿酯酶chE測定分類。輕度：chE70%~50%3例；中度：chE50%~30%10例；重度：chE30%以下15例。

臨床表現：首發癥狀頭暈、乏力、惡心、嘔吐、流涎、腹痛18例；意識模糊、嗜睡10例；呼吸困難9例；昏迷8例。主要體征：皮膚潮濕、瞳孔縮小、肌纖維顫動、肺水腫、意識障礙。

接觸時間：30分鐘以內4例，1小時內12例，2小時內10例，3小時內1例，3小時以上1例。

農藥種類：敵敵畏10例；甲胺硫磷14例，樂果3例，敵百蟲1例。

給藥方法：采用阿托品+解磷定治療方案。首次用藥或重復用藥，直到中毒癥狀消失，達到阿托品化，且chE活力恢復到50%~60%時，可暫時停藥觀察。如中毒癥狀消失，而chE活力仍低于50%時，應繼續給予合適劑量的阿托品維持阿托品化24~48小時。若為樂果中毒，應維持3~7天，甚至更長時間，以防止反跳。對于中、重度中毒患者，我們應用阿托品，采用靜脈途徑給藥，力爭在4~6小時內消除中毒癥狀，達到阿托品化。用藥間隔時間10~30分鐘。而經皮膚吸收的輕度中毒病人，則不必達到阿托品化，只需用阿托品消除M樣中毒癥狀，維持療效即可。用藥量見表。

討論

阿托品的合理應用：阿托品能阻斷乙酰膽堿對副交感神經和CNS的M受體作用，能緩解M樣癥狀及興奮呼吸中樞。合理、準確、及時使用阿托品對有機磷農藥中毒的搶救成功起著至關重要的作用。在應用中應遵循“早期、足量、重復、持續和快速阿托品化”的原則，做到以下幾點：①早期用藥：早期一經確診，立即用阿托品和復能劑。②足量用藥：所謂足量不等于過量。就是說所用的劑量既能迅速實現阿托品化而達到良好的治療作用，又不造成阿托品中毒。阿托品屬劇毒藥物，是一種生理對抗劑，生物半衰期一般2小時，其正常成人中毒量10mg，致死量80~120mg，兒童致死量更小，一般經首次足量或重復間斷使用阿托品，病人可因中毒癥狀消失，迅速達到阿托品化，病情穩定。③阿托品化越早越好，否則預后不佳。一般來說，4~6小時內達阿托品化者，預后好。越過12小時則治療效果差，預后不好。④在中毒后期或膽堿酯酶老化時應酌情給予小劑量的阿托品，否則輕者出現阿托品依賴現象，重者出現類似有機磷中毒反應，停用阿托品后易反跳。⑤由于有機磷農藥中毒時chE活力變化與中毒癥狀平行，當chE活力達50%以上，一般不再出現反跳現象。所以中毒病人經急救治療后，如果中毒癥狀基本消失和全血膽堿酯酶活力已恢復并穩定在60%以上，應停用阿托品。

我們在臨床中發現有些患者在阿托品治療過程中始終不出現瞳孔散大或顏面潮紅，就是值得重視的事例。對于這些情況，人們極易想當然地加大阿托品的劑量，則AOPP與阿托品中毒并存。出現以下情況，要考慮阿托品中毒：①經搶救神志轉清，繼續用藥神志不清。②阿托品未減量或延長給藥間隔時間而癥狀加重。③停用阿托品后癥狀改善。④超高熱、尿潴留、高度腹脹。⑤應用阿托品過程中出現躁動，且能排除腦缺氧、休克等所致，繼續應用躁動停止，昏迷加深。出現中毒癥狀時即停用或減量使用阿托品，并對癥處理。

重視在AOPP中影響機體對阿托品反應性的因素。急性有機磷農藥中毒時，病人對于阿托品耐受性大大提高。在搶救AOPP過程中，阿托品用量往往超過正常人數十倍，甚至幾百倍。再加之急性有機磷農藥中毒病情復雜，特別是重度中毒患者，機體對阿托品的反應性大大降低。機制：重度AOPP時，腦細胞中毒和代謝障礙，引起腦組織水腫。腦水腫時腦內血流量明顯下降，腦內阿托品濃度較低，不足以發揮其抗膽堿作用，意識障礙加重，甚至昏迷。腦水腫可使皮質下中樞失去對血管神經的調節作用，雖用足量的阿托品，但仍無顏面潮紅。腦水腫時，迷走神經對心率的抑制作用不易被阿托品解除，故心率不易增快。因而腦水腫時阿托品效應低下，阿托品化指征不顯著。還有酸中毒、組織缺氧、老年體弱、血容量不足等也可引起阿托品反應低下而阿托品化指征不明顯。若臨床醫師缺乏對阿托品反應低下原因的認識和臨床經驗，誤認為阿托品用量不足而加大阿托品用量，則引起阿托品中毒。對于重度AOPP病人，我們通過輸血或血液灌流等方法，同時對引起反應性降低的因素給予處理，以提高機體的反應性，減小阿托品的用量，防止阿托品中毒，達到成功救治的目的。

認識AOPP中的翻轉現象：翻轉現象是指大劑量應用阿托品后出現抑制作用而不是興奮作用。阿托品能夠興奮高級中樞，下丘腦或延髓，特別是運動和語言中樞。大劑量應用早期可使興奮轉入抑制，后期有較強的抑制作用。在搶救AOPP時，阿托品的劑量為治療量，但已接受中毒量，因此，只有阿托品中毒時才能夠引起翻轉現象。阿托品的興奮作用容易被人認識，但對翻轉現象認識卻不足，容易作出錯誤的判斷而誤認為是阿托品用量不足，加大阿托品的劑量，導致中樞系統的抑制，甚至造成死亡。

參考文獻

1王吉耀.內科學.第1版.北京:人民衛生出版社

2何躍忠.急性有機磷農藥中毒診斷治療中的幾個問題.中國臨床醫生，2001，29（9）:9

3王雷，田紅燕，李旭，等.急診醫學臨床診療規程.天津:天津科學技術出版社