基層醫院手術治療腰椎間盤突出癥３２０例

關鍵詞 腰椎 椎間盤移位 基層醫院 外科手術

腰椎間盤突出癥是臨床常見病、多發病，嚴重影響人們的勞動、工作和生活。80%~90%的患者可通過非手術療法治愈，僅10%~20%需要手術治療［1］。1999年9月~2005年9月采用側臥位、局部麻醉、小切口開窗（或半椎板切除）手術治療腰椎間盤突出癥320例，取得了滿意的療效，現報告如下。

資料與方法

本組為醫院住院病例，均行X線、CT或MRI檢查，符合腰椎間盤突出癥診斷標準，從嚴掌握手術適應證和禁忌證［2］。320例中男177例，女143例；年齡27~64歲，以35~55歲為多；病程6個月~12年。L_4、5椎間盤突出癥122例，L5S1椎間盤突出癥130例，兩者同時突出者59例，L_3.4椎間盤突出正癥5例，L_3、4、L_4、5、L₅S₁椎間盤突出癥4例。病理分型：突出型162例（后外側突出134例，中央偏左或右28例），脫出型116例，游離型42例。合并主椎管狹窄9例，神經管狹窄186例，椎體后緣形成骨突抵壓神經根者15例，椎間盤鈣化10例。曾經用膠原酶注射治療者7例。

手術治療：①手術體位：取健側臥位，患側在上，腰部墊枕，以加大患側椎間隙。完全屈髖及膝關節，使腰向后突出。②麻醉方法：采用局部麻醉方法，為延長麻醉時間、降低麻藥毒性、減少術野出血，局麻藥中可加入適量腎上腺素。皮膚及皮下組織用1%普魯卡因（過敏者用利多卡因）浸潤麻醉；腰背筋膜、骶棘肌、關節突外側用0.5%普魯卡因浸潤麻醉。其中關節突外側的良好麻醉是保證手術能順利進行的關鍵。③手術方法：以病變部位定位標志為中心，取L₃~S₁后正中側旁切口，平均長約5~7cm，“開窗法”（主椎管狹窄用半椎板切除）顯露腰椎間盤，在保護好硬脊膜囊及神經根的情況下行椎間盤髓核摘除術。合并主椎管狹窄、神經管狹窄或椎體后緣骨質退變、形成骨突抵壓神經根者，給以相應處理。切口內放置負壓引流24~72小時拔除。

藥物治療：術后運用抗生素、維生素或脫水劑、地塞米松等3~5天。同時合用具有活血化瘀、行氣止痛作用的中藥口服，或用丹參注射液20~30ml加入0.9%鹽水或者5%葡萄糖250ml中靜脈點滴，每日1次，連用7~10天。

功能鍛煉：術后絕對臥床3~7日，次日即進行直腿抬高鍛煉。6~8日佩帶腰圍下床活動。10~14日即進行腰背肌功能鍛煉；從仰臥位開始，五點支撐法、三點支撐法、飛燕式等。拆線出院后繼續腰圍固定4周。

評定標準：根據改良Macnab療效評定標準：①優：疼痛消失，無運動功能障礙，恢復工作和活動；②良：偶有疼痛，主要癥狀消失，肌力正常，直腿抬高實驗（-），可輕體力工作；③可：癥狀有改善，但仍有疼痛，不能工作；④差：有神經受壓表現，需進一步手術治療。

結果

本組無1例硬脊膜囊損傷和椎間隙感染。經10個月~3年隨訪，優259例，良54例，可7例，差0例。優良率97.8%。

討論

臨床體會：①重視體格檢查：仔細認真的體格檢查仍是診斷腰椎間盤突出癥的重要基礎，只有當體格檢查、臨床癥狀和體征與X線、CT或MRI等影像資料相互補充、彼此印證，診斷才能更加準確，手術治療才會獲得更好的效果。② 強調常規X線檢查：高質量的X線片不僅能觀察有無腰椎骶化或骶椎腰化、棘突有無偏斜、椎間隙大小情況、腰椎滑脫有無和腰椎穩定性等，而且能排除腰椎結核、腫瘤等其他疾患，還能為手術定位提供參考。臨床若僅根據CT或MRI影像就進行診斷或手術，有時就會出現誤診或誤治。實踐中曾遇到1例CT診斷為L₅S₁腰椎間盤突出癥的年輕患者，手術時發現是L5椎體腫瘤壓迫神經根所致，反過來再細心閱讀X片注意到有影像學表現，后經病理學檢查診斷為L5椎體骨巨細胞瘤。③關節突外側局部的良好浸潤麻醉，既能減輕腰椎旁肌緊張，又能使手術放置椎板拉勾處不痛，是保證手術順利進行的關鍵因素。普魯卡因或利多卡因均能獲得良好的麻醉效果，否則即使用再強的麻藥也不能減輕病人的痛苦，影響手術操作。④病變部位的準確定位是手術成功的關鍵之一。其定位方法有：椎旁壓痛點定位；髂后上嵴與椎板間的隙關系定位；金屬標志物X線定位；應用L₅S₁椎間隙（骶骨為標志）定位，準確可靠；按壓椎間隙誘發下肢痛作定位參考。⑤手術常規適當擴大神經根管（側隱窩），為神經根預留較大空間，以利于術后腿部癥狀的緩解和恢復。即使神經根張力不高，神經管狹窄不明顯者，也應酌情擴大，以不影響腰椎穩定性為前提。⑥對椎體后緣骨質退變引起骨突抵壓神經根者，給以相應處理。方法有：一是在保護神經根和硬脊膜囊后給予咬除，二是當無法切除時將其打入椎體間隙內。⑦必須細心用生理鹽水徹底沖洗椎間隙和傷口，尤其是椎間隙更應加壓沖洗。既可沖去切口中的碎骨顆粒，又可沖出椎間隙遺留的髓核顆粒和化學物質等。以減少椎間隙感染，或因碎小顆粒落入椎管致腰腿痛。⑧早期配合運用具有活血化瘀，行氣止痛的中藥口服，或丹參注射液靜脈滴注，既能減少神經根粘連，又可防止硬膜外纖維化等，有協同治療作用。另外，切口負壓引流情況及早期的直腿抬高鍛煉和腰背肌功能鍛煉也應高度重視。

參考文獻

1魯玉來，蔡欽林.腰椎間盤突出癥.第1版.北京：人民軍醫出版社，2001，218~219

2胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學.第2版.北京：人民軍醫出版社，2003，1520~1524