全膝關節置換術圍術期２１例的康復護理

關鍵詞 全膝關節置換 圍術期 康復護理 

資料與方法

對象:河南省南陽市中心醫院2006年1月~2007年1月收治行人全膝關節置換術的患者21例34膝，男8例13膝，女13例21膝，年齡56~75歲，平均65.2±3歲。所有患膝術前均有不同程度疼痛、屈曲、攣縮 、畸形，平地行走、上下樓梯及下蹲功能障礙，無糖尿病、心肺的嚴重內科疾病。體重不超過80kg，術后傷口I期愈合，無并發癥發生。手術均選用同一廠家、同種材料假體。

方法： 術前康復訓練。膝關節疾病的病人由于活動受限，術前進行功能鍛煉，可促進股四頭肌和膝關節功能的恢復，為術后的功能鍛煉做好準備。①股四頭肌等長收縮練習：病人取仰臥位，膝關節靜止不動，踝關節保持功能位，病人左手置膝關節屈面，右手置膝關節伸面，輕輕按住膝關節，囑病人要用力收縮股四頭肌，使其持續5秒后放松1次，鍛煉200次/日，分4~5次完成。②直腿抬高練習。病人可仰臥、俯臥、側臥，健側膝關節屈曲，避免對腰椎產生壓力，患側膝關節伸直，踝關節功能位，抬腿高度離床10cm左右，保持姿勢10分鐘。③沙袋練習。根據病情在患者踝部加上沙袋、枕頭等重物進行直腿抬高練習。物重2~4kg、3次/日每次10分鐘。④膝關節主動屈伸功能鍛煉。病人患肢小腿下垂至床邊，膝后墊一枕頭，練習屈伸活動，或直立位，手扶床頭床尾，由直立位逐漸練習半蹲位每20次為一組，每天3組，直至最大限度下蹲。

術后康復：①術后第1周，TKR術后第1天開始使用氣壓式四肢血液循環促進裝置進行治療2次/日、20分鐘/次，以促進下肢血液循環，防止深靜脈血栓的形成，術后當天墊高患肢20°~30°，并保持膝關節于伸直位，麻醉消失后即開始做患側踝關節的背伸和跖屈環繞運動。每天重復訓練2~3次，每次15~20分鐘，以減輕足部水腫，鍛煉強度以病人不感到疼痛及疲勞為宜。術后24~48小時在腰麻置管內注藥（止痛）拔管后切口負壓引流管拔除前應用持續被動運動即CPM器給予患肢在無痛狀態下的被動運動。CPM角度從0~40°開始，每分鐘1個來回，持續鍛煉1小時，2次/日，以后逐日增加5°~10°術后2周內屈膝超過90°［1］。同時在護理人員指導下進行關節主動活動。術后2~7日進行患肢股四頭肌舒縮功能鍛煉，患者平躺，下肢伸直，患者做股四頭肌靜力性收縮。每次保持10秒，每天練習次數可根據病人自身情況而定。同時要進行直腿抬高訓練，可根據病人體力盡可能增加主動抬起高度，如果不能主動做直腿抬高運動，可在床上方固定一滑輪，用吊帶縛住患側踝關節，另一端由患者控制、手拉吊帶協助完成直腿抬高動作，要求患者盡量抬高患肢并逐漸減少手的幫助，向主動完成這一運動過度。②術后2周重點加強關節主動運動，增加活動度，進行主動 初步步態訓練 。繼續進行第1周的活動項目。CPM活動度達到90°或者90°以上。進一步加強直腿抬高運動及膝關節主動屈伸鍛煉，增加下床活動時間，術后7~10日使用助步器練習站立和行走，進行步態訓練和下蹲練習。③術后第3周，恢復患肢負重能力.加強行走步態訓練，訓練患者平衡能力，進一步改善關節活動范圍，此期內患者應盡量進行穿褲、襪等日常生活鍛煉，開始進行輕度家務勞動。④術后4周~3個月，重點為加強提高第3周的效果，增加患肢活動范圍和負重能力以及生活自理能力，可在輕度傾斜坡上面獨立行走；斜坡為5°為宜，做緩慢上坡下坡練習，一般步頻保持在10~12步/分鐘，要求健腿先上、患腿先下，一次練習10~15分鐘為宜，每天2~3次。獨立完成穿鞋、襪、褲等日常生活活動。加強屈膝功能訓練。也要注意伸膝的功能訓練，如坐位壓腿，防止伸直滯缺，可進行散步、買菜、做飯等輕度家務勞動。

結果

出院時膝關節功能按LYSHOLM膝關節表計分法0°~5°［2］伸為1°~5°，屈曲為90°~120°，屈膝時內旋約10°，外旋20°的29膝，伸膝為5°~10°，屈曲85°~90°4膝，屈膝時內旋約5°，外旋15°1膝。術后3個月后隨訪功能評定［1］：優：膝關節能主動伸直、過伸.屈曲131°~140°11膝。良：能主動伸直膝關節，屈曲121°~130°19膝，一般：主動伸膝較正常差，被動伸膝接近正常、屈曲91°~120°3膝。差：膝關節活動范圍<90°1膝。隨訪1~4年，本組患者均無關節松動，畸形得到矯正，關節力線均恢復正常，無屈曲攣縮和行走疼痛。

討論

由上可見術后康復訓練，應盡早進行。運動時間原則上術后當天就開始進行功能鍛煉，本組患者均在術后當天即進行康復訓練，第2天即開始借助CPM進行持續被動功能鍛煉，股四頭肌舒縮練習及直腿抬高訓練。術后2周內ROM的鍛煉尤為重要，通過ROM鍛煉，可牽拉攣縮軟組織避免粘連，促進下肢血液循環，防止靜脈血栓形成和栓塞；強度應由小到大循序漸進以免影響組織修復，甚至造成損傷。適度的康復強度觀察指標以膝關節出現的腫痛次日晨起能夠消失為宜，若腫痛未完全消失說明頭一天的康復強度過大，此時應維持原有康復強度甚至有所減少，并輔以減輕關節腫痛的物理療法。

隨著TKR的廣泛應用和人民生活水平的不斷提高，康復護理顯得日益重要，康復不僅與疾病本身和手術操作技術有關，還與康復護理的配合程度密切相關。護理人員必須運用科學的方法，對不同病人及不同訓練時期做有針對性的康復護理，預后才能達到滿意的效果。

參考文獻

1張晶，梁瑛琳.膝關節人工置換術后的康復護理.實用護理雜志，2000，16（1）：30~31

2呂厚山.人工關節外科學.北京：科學出版社，1998，345