胸膜活檢在胸腔積液診斷中的價值

資料與方法

72例均為我院住院患者，經胸片、B超證實為胸腔積液，男46例，女26例，年齡18~82歲，發熱43例，胸痛47例，胸悶39例，咳嗽30例，單側胸腔積液61例，雙側胸水11例，入院后均胸腔穿刺留取胸水行常規、生化、細胞學及細菌學檢查，在未得到明確診斷后行胸膜活檢。

操作方法：活檢前行血常規和出凝血檢查。穿刺針采用Cope改良胸膜活檢針，常規消毒、鋪單、局麻。B超定位穿刺點，根據超聲所測胸膜厚度將套管針沿肋骨上緣插入相應深度，拔出針芯見有胸水流出，固定位置不動，再將鈍頭鉤針插入套管，緩慢退出鉤針，退至有阻力感，右手向外拉鉤針，左手向相反方向旋轉套管針向里推送少許，即可切取下胸膜壁層，約1~2mm大小，此時鉤針已退至套管針體內，于抽出鉤針前，再將套管針后撤至插入鈍頭鉤針前胸膜壁層稍外的位置，以防拔出鉤針后胸水外流，改變鉤針方向，分別在3、6、9、12點方向，重復切取4~6次，將切取組織塊放入95％乙醇中固定送檢。胸膜活檢中，發生氣胸1例，胸膜反應1例，未經特殊處理。

結果 

72例中取得壁層胸膜68例(94．4％)，病理診斷中轉移性惡性腫瘤25例(34．7％)，間皮瘤4例(5．6％)，結核性胸膜炎30例(41．7％)，慢性炎癥6例(8．3％)，正常胸膜組織3例(4．2％)。失敗4例(5．6％)

討論

通過胸水的常規及生化檢查，對滲出液于漏出液基本可作出初步的鑒別診斷，但對于有結核和腫瘤引起的滲出性胸腔積液，雖然臨床表現及許多指標有助于鑒別，但這些指標受影響因素較多，臨床表現有較大的重疊，有的敏感性或特異性較低，較多僅供參考，因此增加了臨床診斷的難度，以致導致診斷難以及時明確，甚至導致誤診誤治。而胸膜活檢可提供病理組織類型，對這兩種疾病有確診價值，而且對癌細胞類型也能確定，這樣不僅能作出早期診斷，也能對腫瘤的合理治療提供可靠依據，且對其他因素引起的胸腔積液有協助診斷，有報道，結核性胸膜炎胸膜活檢率80％以上［1］，惡性病變者陽性診斷率為40%~75%。本組結果與之具有差異，除與調查對象及范圍不同有關還與以下因素有關：①胸腔積液與胸膜病變并非均勻一致；②部分惡性腫瘤不直接累及胸膜，有時也可產生胸腔積液；③阻塞性炎癥、淋巴管引流受阻也可引起胸水；④鉤取組織過小，影響了病理組織學檢查；⑤盲目活檢影響陽性率；⑥病理科醫師的診斷水平影響陽性率的高低。因此，為了提高胸膜活檢的陽性率，應注意以下幾點:結合B超、CT準確定位；同時注意檢查胸膜活檢針，必須配套，鉤口銳利；多次、多部位、多方向鉤取胸膜組織，取得的標本應立即固定，不能擠壓；提高病理科醫師的診斷水平。

胸膜活檢雖為一種有創性組織學檢查手段，但與胸腔鏡、開胸胸膜活檢相比，其損傷小，操作簡單方便，既可在病房施行，亦可在門診施行，方法易掌握，患者痛苦小，患者容易接受，陽性率高，可重復操作，并發癥發生率低，在診斷各種原因不明的胸腔積液中具有較高的應用價值，值得在基層醫療單位廣泛應用［2］。

應當指出，盡管采取了包括胸膜活檢在內的各項診斷措施，仍有10%~20％的胸腔積液患者不能確診，需要進行胸腔鏡活檢［2］。

參考文獻

1施毅，陳正堂.現代呼吸病治療學.北京：人民軍醫出版社，2002，498，506

2雷振之，黃偉，胸膜疾病診斷新技術，中華結核和呼吸雜志，2001，24(1)：17