頸肌間溝臂叢阻滯加腋路或尺神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中的應(yīng)用

資料與方法

本組共122例，其中男81例，女41例。5~10歲28例，11~59歲58例，60歲以上36例。

手術(shù)類型：上肢骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，前臂神經(jīng)，肌腱探查吻合術(shù)，手部瘢痕整形修復(fù)術(shù)，前臂及手部外傷清創(chuàng)縫合術(shù)。

手術(shù)用時(shí)30~210分鐘。

方法：入室前30分鐘肌注阿托品0．5mg，苯巴比妥鈉0．1 g，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓，呼吸、脈搏，血氧飽和度等生命體征，開(kāi)放靜脈輸液通道。局麻藥用1．33％利多卡因加腎上腺素0．1mg。肱骨中上段手術(shù)用頸肌間溝入路行臂叢神經(jīng)阻滯，病人取仰臥位，在前中斜角肌間溝間，環(huán)狀軟骨向后的水平線與肌間溝交叉點(diǎn)處進(jìn)針，沿中斜角肌前緣向內(nèi)，向骶尾方向推進(jìn)約1cm，穿破頸淺筋膜后即可，抽無(wú)回血，注局麻藥30ml。

對(duì)肱骨下段，肘關(guān)節(jié)及前臂手術(shù)或前臂尺側(cè)部位的手術(shù)，頸肌間溝注藥2 5 ml，腋路臂叢阻滯注藥5m1；對(duì)腕部，手部的手術(shù)，用頸肌間注藥25ml加尺神經(jīng)溝阻滯尺神經(jīng)注藥5ml。尺神經(jīng)阻滯：病人手臂外旋前臂屈曲90°，在肱骨內(nèi)上踝與尺骨鷹咀之間尋找尺神經(jīng)溝，摸到尺神經(jīng)按壓有異感，用左手拇指、食指固定皮膚和尺神經(jīng)，右手持注射器刺入皮下，沿尺神經(jīng)溝平行推進(jìn)，扇形阻滯，對(duì)老年人及小兒局麻藥用量酌減。對(duì)術(shù)前精神緊張及小兒不合作者，輔以基礎(chǔ)麻醉。

麻醉效果評(píng)定：用神經(jīng)阻滯麻醉效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：①I(mǎi)級(jí)：阻滯范圍麻醉完善，病人無(wú)病，安靜。②II級(jí)：阻滯范圍麻醉欠完善，病人有痛感。③III級(jí)：阻滯范圍麻醉不完善，疼痛明顯，病人呻吟，借助輔助藥物勉強(qiáng)完成手術(shù)。④Ⅳ級(jí)：麻醉失敗，改其他麻醉方法后完成手術(shù)。

結(jié)果

本組122例中，效果達(dá)I級(jí)者105例（86%），II級(jí)15例（1 2．2%），III級(jí)2例（ 1．63%）。無(wú)Ⅳ級(jí)出現(xiàn)。II級(jí)、III級(jí)者在輔以杜氟合劑下順利完成手術(shù)。

本組未出現(xiàn)與麻醉有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥及局麻藥的不良反應(yīng)。

討論

臂叢神經(jīng)管鞘是肌肉及其筋膜之間形成的鞘狀結(jié)構(gòu)，其中結(jié)締組織疏松，并有許多網(wǎng)狀間隔，影響局麻藥的擴(kuò)散，因此頸肌間溝阻滯時(shí)常出現(xiàn)尺側(cè)阻滯不全或遲緩，腋路阻滯時(shí)常出現(xiàn)橈側(cè)阻滯不全，特別是腕部及手部手術(shù)臂叢神經(jīng)支配的遠(yuǎn)端，麻醉作用出現(xiàn)的較晚，阻滯不全的機(jī)會(huì)較多［１］，臂叢神經(jīng)阻滯用藥一次性用量較大，出現(xiàn)氣胸、局麻藥中毒反應(yīng)、硬膜外阻滯、全脊髓麻醉、急性左心衰竭、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥幾率較高，有人統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率為0．09％［2］。

本組經(jīng)肌間溝給藥30ml，只穿過(guò)淺筋膜，無(wú)須反復(fù)尋找異感，故而可避免許多麻醉并發(fā)癥，大大降低了麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)肱骨下段、肘部、前臂及手部手術(shù)，加以腋路阻滯及尺神經(jīng)溝的尺神經(jīng)阻滯，以彌補(bǔ)頸肌間溝阻滯出現(xiàn)的尺側(cè)阻滯不全及遲緩的缺陷，可增加麻醉效果，且操作簡(jiǎn)單，用藥量不增加，減少其并發(fā)癥的發(fā)生。

我們感覺(jué)此方法簡(jiǎn)單，麻醉效果滿意，安全，并發(fā)癥少。

參考文獻(xiàn)

1朱元華.肌間溝臂叢阻滯加尺神經(jīng)阻滯用于手前臂以下手術(shù)22例.中華麻醉學(xué)雜志，1996，16(3):144

2錢(qián)世榮.臂叢神經(jīng)阻滯的嚴(yán)重并發(fā)癥及預(yù)防和處理.臨床麻醉學(xué)雜志，1996，12(5):277~278