剖宮產術中大出血５３例臨床分析

摘要 目的：探討剖宮產術中大出血的原因及防治。方法：回顧分析53例剖宮產術中大出血患者的臨床資料。結果：宮縮乏力占出血原因的56.6％；胎盤因素占18.9％；傷口延長裂傷占9.4％；子宮畸形占3.7％；子宮肌瘤占5.6%；凝血因素占5.6％。產科并發癥、胎兒體重過大均可增加出血量。結論：積極預防和治療產科合并癥和并發癥，針對不同的原因選擇快速、有效的止血方法是防治剖宮產大出血的有效措施。

關鍵詞 剖宮產術 大出血 

產后出血是孕產婦死亡的主要原因之一，居我國孕產婦死亡的首位，所以，預防產后出血尤為重要［1］。隨著近幾年剖宮產率的不斷升高，由剖宮產引發的并發癥逐漸增多，其中最常見及危險最大的并發癥為剖宮產術中出血。

資料和方法

一般資料:我院2002年1月~2006年12月分娩總數共計2378例，其中剖宮產1212例，占50.9％，剖宮產出血53例，發生率是4.3％，其中出血量>800ml者23例，占1.89％。產婦年齡24~37歲，平均年齡為28.6歲，初產婦48例，經產婦5例，孕周29~44＋2周，平均39周。

手術指征:53例中胎兒宮內窘迫14例，巨大兒7例，機轉不正7例，前次剖宮產2例，胎位異常5例，雙胎2例，羊水少4例，胎盤因素3例，妊高癥3例，具內外科合并癥5例；高齡初產1例。

出血量判斷標準:術中出血量>500ml者稱為術中大出血。血量以吸引瓶的容積＋所用敷紗的面積＋目測綜合估計。方法:對出血量與出血原因分析。采用X²檢驗統計處理。

結果 

術中出血原因:宮縮乏力30例（56.6％），胎盤因素10例（18.9％），傷口裂傷延長5例（9.4％），子宮畸形2例（3.7%），子宮肌瘤剔除3例(5.6%)，凝血機制障礙1例，血小板減少2例。

術中出血量:術中出血發生率為4.3％，出血量500~1000ml的36例（67.9％），1000~1500ml的11例（20.8％），>1500~2000ml的4例（7.5％），>2000ml的2例（3.8％）。子宮次全切除3例，剖宮產子宮切除率為5.6％，其中1例為合并急性出血壞死性胰腺炎，1例血小板減少，1例DIC。

新生兒體重:新生兒體重>3500g的29例（54.7％），體重3000~3500g的15例（28.3％），體重<3000g的9例（17％），11人，其中2例為雙胎。

出血量和出血原因的關系:所有病例按出血量分為①<1000ml；②1000~1500ml;③>1500ml 三個組。各組出血原因進行比較，隨著出血量的增多，宮縮乏力所占比例逐漸減少。①組與②組比較有高度顯著差異，P<0.01；②組和③組比較有顯著差異，P<0.05。隨著出血量的增加，胎盤因素逐漸增加，①組與②組比較有顯著差異，②組與③組比較無明顯差異，③組中以胎盤因素和產科并發癥居多。

出血量和新生兒體重的關系:所有剖宮產1212例中，非出血組新生兒出生平均體重為3158.24±33.2g，出血組新生兒平均出生體重為3438.65±38.7g，兩組比較差異顯著(P<0. 01)。

討論

隨著對高危妊娠的認識提高、產科監測手段的改進、社會因素的影響以及對新生兒預后過多的考慮，剖宮產率大幅度上升，我院由2000年29％，上升到2006年57％，隨之而來的手術并發癥越來越受到重視，術中大出血就是常見并發癥之一。

剖宮產術中大出血的原因:子宮收縮乏力是剖宮產術中出血的首要原因，胎兒過大、雙胎、臀位等，下段肌壁過度膨脹，導致子宮下段收縮力差；產程進展不順利、產程過長、滯產，下段受先露壓迫時間較長，子宮肌纖維無力；產婦精神緊張，過度的焦慮或抑郁亦可導致子宮收縮乏力［2］。隨著社會的開放，流產史、引產史、盆腔炎史越來越多，胎盤因素所致的術中出血有增加的趨勢［3］，子宮內膜損傷是前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入發生的主要因素。妊娠高血壓疾病的并發癥，胎盤早剝，子宮破裂都可引起剖宮產術中大出血。此外，術中傷口撕裂也是出血原因之一，本組發生5例，占9.4％，傷口撕裂延長多因下段受壓過久，致下段缺血、組織水腫，在娩出胎兒時因取頭困難或手法欠妥可造成傷口裂傷延長。社會因素的部分產婦未臨產，下段未形成，血竇豐富，子宮下段切開就出血兇猛。

剖宮產術中大出血的預防 ：①普及避孕知識，減少人流等宮腔操作；加強孕期保健，及時發現妊娠并發癥，積極治療；②嚴格掌握縮宮素使用指征，密切觀察產程變化，積極處理，勿盲目觀察、過長試產，防治子宮破裂及繼發子宮收縮乏力。③對合并高危妊娠，有出血傾向的，積極做好應急措施。④胎兒娩出后，可給縮宮素20U入液體靜點，宮壁注射縮宮素20U，促子宮收縮及胎盤的剝離；⑤胎頭太深時，取頭勿粗暴，注意手術技巧，由助產士自陰道上推胎頭協助；切開宮壁，吸取羊水時，術者和助手同時牽拉切口兩側，減少傷口血竇的出血，胎兒娩出后，迅速鉗夾、提拉切口子宮壁，防止傷口出血。因此，有效的降低剖宮產率也是減少產后出血的有力措施。

對每例剖宮產在術前都應建立良好的靜脈輸注通道，術中準確的估計出血量，注重病人全身情況的觀察，采取綜合治療措施。及時糾正休克，防止DIC，保護重要臟器功能，防治感染等治療措施同樣具有重要性。

參考文獻

1鄭懷美，等.婦產科學，第3版.北京：人民衛生出版社，1995：206

2范玲等.對孕產婦的心理評估與干預.中華圍產醫學雜志，2001，4（3）：186

3趙永蓮.胎盤粘連大出血子宮腔內縫合止血手術的初步報告.中華婦產科雜志，1991，26(1)：15~16