妊娠晚期合并血小板減少癥（ＰＴ）３６例臨床分析

資料與方法

一般資料：選取2005年1月～2005年12月間于我院就診的PT患者36例，收集其相關(guān)臨床資料，進(jìn)行回顧性研究?；颊吣挲g平均為27．7歲(23～36歲)，孕周平均為39周(37～41周)。4例入院時(shí)有出血傾向(皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻衄等)，其血小板均<50×10⁹／L。

病因：36例患者中12例(35％)骨髓檢杏確診為原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)，妊娠期高血壓疾病9例(25％)，其他15例(40％)，患者無血小板減少癥病史，此次妊娠中首次發(fā)現(xiàn)血小板低于正常，其他檢查無異常，即診斷為妊娠相關(guān)性血小板減少癥(PAT)。

血小板計(jì)數(shù)及分組：按入院時(shí)血小板計(jì)數(shù)將36例患者分為三組，3例(8．3％)血小板<10×10⁹／L為A組；12例(33．3％)血小板（10～50）×10⁹／L為B組；21例(58．4％)血小板>50×10⁹／L為C組。

隨訪：由專人對患者進(jìn)行電話或信函隨訪，了解其分娩后情況及新生兒情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：X²檢驗(yàn)，以P<0．05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療:A組和B組患者給予口服皮質(zhì)激素(醋酸尼松40~60mg/日)和（或）靜脈輸入血小板等;必要時(shí)因重度血小板減少或使用激素療效不顯著的患者給予丙種球蛋白(10~20g/日)靜脈點(diǎn)滴3~5天，提高血小板水平，常規(guī)備用血小板及新鮮血，必要時(shí)在分娩過程或剖宮產(chǎn)過程中輸注.C組只常規(guī)口服皮質(zhì)激素藥物，無特殊內(nèi)科處理。18例血小板相對穩(wěn)定，9例血小板繼續(xù)緩慢下降，9例血小板上升。

產(chǎn)科處理：36例患者中，陰道分娩21例，其中2例行胎頭吸引助產(chǎn);剖宮產(chǎn)15例，均有產(chǎn)科手術(shù)指征，包括胎兒窘迫、臀位、頭盆不稱、重度子癇前期等。36例患者平均產(chǎn)后出血量為260ml，4例發(fā)生產(chǎn)后出血，其中陰道分娩患者2例，剖宮產(chǎn)患者2例，其產(chǎn)后出血發(fā)生率分別為10.0%和 13.0%，陰道分娩與剖宮產(chǎn)患者產(chǎn)后出血發(fā)生率差異無顯著性（P>0.05）；A組產(chǎn)后出血1例，B組2例，C組1例，產(chǎn)后出血量多少與血小板計(jì)數(shù)情況有關(guān)，三組產(chǎn)后出血發(fā)生率分別為33.3%、17.0%和4.9%，差異有顯著性（P<0.05）。1例剖宮產(chǎn)患者術(shù)后7天腹部傷口裂開，行二次縫合后愈合良好。剖宮產(chǎn)患者根據(jù)血小板水平選取麻醉方式，血小板計(jì)數(shù)治療后<50×10⁹/L采取局部麻醉加靜脈強(qiáng)化；血小板計(jì)數(shù)（50~80）×10⁹/L采用單次硬膜外麻醉；血小板計(jì)數(shù)≥80×10⁹/L，采用連續(xù)硬膜外麻醉。術(shù)中均注射立止血。無1例發(fā)生硬膜外血腫。

結(jié)果

預(yù)后情況：①新生兒預(yù)后：36例新生兒平均出生體重為2950g（1800~4100g），新生兒出生時(shí)Apgar評分2例7分，4例9分，30例為10分，1例新生兒出現(xiàn)顱內(nèi)出血，余無顱內(nèi)出血及其他出血癥狀。36例新生兒均常規(guī)做血細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查，2例分別為42×10⁹/L和86×10⁹/L，其母均為ITP患者，其余新生兒血小板均正常。無圍產(chǎn)兒死亡發(fā)生。②分娩后血小板恢復(fù)正常的時(shí)間：PAT產(chǎn)婦在分娩后血小板計(jì)數(shù)逐漸升高，平均于產(chǎn)后5周恢復(fù)正常，重度子癇前期產(chǎn)婦在產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)血小板計(jì)數(shù)均恢復(fù)正常，ITP隨訪3個(gè)月，血小板計(jì)數(shù)均未恢復(fù)正常，仍在接受進(jìn)一步治療。

討論

PT的病因：血小板減少癥是妊娠婦女比較常見的疾病，發(fā)病率約為1%。妊娠合并血小板減少可由多種疾病引起，如再生障礙性貧血、原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）、脾功能亢進(jìn)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、抗心磷脂抗體綜合征、妊娠期血小板減少癥、重度子癇前期、HIV感染、藥物誘發(fā)、彌漫性血管內(nèi)溶血、血栓性血小板減低以及溶血性尿毒癥等。但仍有75%的病例未發(fā)現(xiàn)血小板減少的病因，稱為妊娠相關(guān)性血小板減少癥（PAT）。發(fā)病機(jī)制可能與孕期血液稀釋、胎盤循環(huán)中血小板破壞過多、激素對巨核細(xì)胞生成的抑制等有關(guān)，該癥血小板減少程度較輕，血小板計(jì)數(shù)多>70×10⁹/L，常在常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)，無出血危險(xiǎn)，產(chǎn)后恢復(fù)快，也不會引起胎兒、新生兒血小板減少和出血。本組病例中，PT的原因依次為PAT、ITP、重度子癇前期。有報(bào)道ITP病例在孕期病情加重，并認(rèn)為這是由于孕期巨細(xì)胞集落刺激因子（M-CSF）水平升高，激活巨噬細(xì)胞活性，加速血小板的破壞，由于這些患者病情變化，產(chǎn)生出血傾向，使得部分患者在妊娠后ITP得以發(fā)現(xiàn)和診斷。

治療：①針對病因治療：在原發(fā)病基礎(chǔ)上發(fā)生的血小板減少癥，應(yīng)積極治療原發(fā)病如重度子癇前期等。②妊娠合并血小板減少的處理：妊娠合并血小板減少處理的重點(diǎn)是預(yù)防重度血小板減少所致的出血。患者血小板計(jì)數(shù)50×10⁹/L，或妊娠早期血小板計(jì)數(shù)（30~50）×10⁹/L，無出血傾向者，常不需特殊治療。血小板計(jì)數(shù)<20×10⁹/L、臨床有出血傾向，或妊娠中、晚期血小板計(jì)數(shù)<50×10⁹/L時(shí)，尤其分娩前或預(yù)期有出血危險(xiǎn)（如手術(shù)、麻醉等）時(shí)應(yīng)積極治療。治療血小板減少常用：a.糖皮質(zhì)激素；b.免疫球蛋白；c.支持療法。③產(chǎn)科處理：有學(xué)者認(rèn)為ITP患者經(jīng)陰道分娩可能引起新生兒顱內(nèi)出血，若胎兒頭皮血血小板計(jì)數(shù)>50×10⁹/L，可經(jīng)陰道分娩，血小板計(jì)數(shù)<50×10⁹/L則行剖宮產(chǎn)。但頭皮血測定需破膜，且血樣可能被羊水（強(qiáng)促凝劑）污染。有研究通過臍血檢測發(fā)現(xiàn)，中度血小板減少癥［血小板計(jì)數(shù)為（20~50）×10⁹/L］或嚴(yán)重血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)<20×10⁹/L）引起的新生兒顱內(nèi)出血少見，發(fā)生率<0.2%。④新生兒處理：新生兒出生后應(yīng)監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，與免疫因素有關(guān)的血小板減少，母體循環(huán)中的抗血小板IgG抗體可以通過胎盤屏障進(jìn)入胎兒循環(huán)，破壞胎兒血小板，發(fā)生新生兒血小板減少，發(fā)生率約為22.5%~24.5%。但多為暫時(shí)性的，隨著體內(nèi)抗體水平下降，血小板計(jì)數(shù)一般在出生后2~3個(gè)月恢復(fù)正常，如有持續(xù)嚴(yán)重血小板減少的患兒，應(yīng)轉(zhuǎn)兒科診治。

總之，妊娠合并血小板減少癥是一種較為常見的疾病，應(yīng)根據(jù)孕周及血小板計(jì)數(shù)情況給予糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白、支持療法等治療，剖宮產(chǎn)指征以產(chǎn)科情況為主要依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

1王若楷，李法升，劉衣青，主編.現(xiàn)代分娩學(xué).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996，147

2齊藤良治.特發(fā)性血小板減少性紫斑?。↖TP）.臨床婦產(chǎn)科產(chǎn)科，1991，45(11):1280~1282

3華凱，周春華.妊娠合并血小伴減少性紫癜處理的進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué).婦產(chǎn)科分冊，2000，27(1):29