基層醫(yī)院急性重癥胰腺炎治療體會

資料與方法

①5例病人均符合亞特蘭大診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，其中男4例，女1例，年齡32~52歲，平均42歲；②5例均有腹痛、惡心、嘔吐、腹膜刺激癥狀；③5例均有發(fā)熱，體溫37.2~38.6℃，平均37.7℃;④伴有腎功能衰竭1例，伴休克2例；⑤輔助檢查：白細胞增高4例，血淀粉酶增高4例，尿淀粉酶增高3例，血糖增高4例，5例胰腺B超及CT檢查，均發(fā)現(xiàn)被膜下不規(guī)則暗區(qū)及胰腺周圍滲液；⑥5例均給與禁食、胃腸減壓、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，抗生素治療，3例給予善得定。另外，有休克者抗休克治療。有腎功能不全者，給予利尿、降壓、保護腎功能治療。

結(jié)果

住院時間及轉(zhuǎn)歸:住院時間12~26天，平均23天，其中治愈3例，好轉(zhuǎn)2例。

典型病例：例1：男，42歲，因持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐1天，于2006年5月31日7時入院。入院時查體：體溫38.0℃，血壓60/40mmHg，面色蒼白，腸鳴音消失。輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC162×10⁹/L，血淀粉酶92U/L，腹水淀粉酶400U/L，腹水常規(guī)示外觀呈乳糜樣，有核細胞數(shù)10000×106/L，均為膿球。血糖11.8mmol/L，總膽紅素24.0mmol/L。B超：胰腺輪廓模糊，其右前方顯示密度低的混濁滲出區(qū)，大小約厚2.0cm，寬6.0cm，無包膜樣結(jié)構(gòu)，雙側(cè)少量胸水，少量游離腹水。CT示：胰腺內(nèi)可見不規(guī)則低密度改變，大小為2.2cm×2.0cm邊緣模糊，腹腔內(nèi)見較多液體密度影。臨床診斷：急性重癥胰腺炎合并休克。入院后給予禁食、胃腸減壓、持續(xù)靜點善得定、給予氟羅沙星及替哨唑日2次靜點、先鋒必3.0日1次靜點，并給予泮托拉唑40mg日1次靜點，同時給予擴容、補充電解質(zhì)、水溶性維生素、靜點升壓藥等。至當(dāng)日17時補液量達4000ml，血壓回升至100/70mmHg，于第4天血壓穩(wěn)定于120/80mmHg左右，故停升壓藥。于第5天腹痛明顯減輕，并恢復(fù)排便，故善得定改為日3次肌注，并停止胃腸減壓。于第9天始腹痛基本消失，體溫正常。查體：腹部肌緊張及反跳痛消失，故停善得定，并囑其進少量流食。于入院第13天病情穩(wěn)定，故停用抗生素。于第26天復(fù)查：血常規(guī)、血鈣、血糖均正常，B超胰腺假性囊腫，未見腹水，故于次日好轉(zhuǎn)出院，并囑其定期復(fù)查，必要時擇期手術(shù)。例2：男，37歲，因飲酒后上腹部持續(xù)性劇烈疼痛17小時，伴有惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，于2006年7月29日以“急性胰腺炎”入院。入院時查體：體溫37.7℃，脈搏112次/分，血壓70/50mmHg，呼吸18次/分，四肢厥冷，腹略膨隆，全腹均有壓痛、反跳痛及肌緊張，以上腹為著，叩呈鼓音，腸鳴音弱，1次/分。輔助檢查：血常規(guī)示：WBC46×10⁹/L，S861%，血淀粉酶86U/L，尿淀粉酶1868U/L，血鈣131mmol/L，血糖1436mmol/L，血尿素氮34mmol/L，TBIL26.4umol/L，CRE65μmol/L。B超示：胰腺腫大，形態(tài)失常，尾部腫大明顯，被膜下可見不規(guī)則暗區(qū)約2.0cm，下腹部少量腹水。CT示：胰腺彌漫性腫大，尾部明顯，可見2.2cm×2.0cm的無回聲暗區(qū)，少量腹水。臨床診斷：急性重癥胰腺炎伴休克。入院后給予禁食、胃腸減壓、654~Ⅱ10mg日1次靜點，頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g、洛美沙星0.4g、奧硝唑100ml日1次靜點并給予擴容，補充水溶性維生素，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂等治療，于3小時后血壓升至120/80mmHg。經(jīng)上述治療第3天腹痛、腹脹開始減輕，但出現(xiàn)尿少，24小時尿量為150ml，血壓180/110mmHg，于7月31日復(fù)查尿常規(guī)示：蛋白+3，潛血+2，血尿素氮16.2mmol/L，血肌苷

433mmol/L，于8月2日再次復(fù)查示：血尿素氮24.4mmol/L，血肌苷4.66mmol/L。臨床診斷：急性腎功能衰竭、尿毒癥期。給予速尿靜注，而后改為靜點，劑量由20mg增加至560mg，卡托普利12.5mg口服，并注意糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。經(jīng)上述治療，尿量增加，于8月6日尿量達6100ml/日，血壓恢復(fù)至110/80mmHg，腹痛、腹脹消失，故停止胃腸減壓，停利尿劑及卡托普利，并開始進少量流食。于8月10日尿量恢復(fù)正常，腹部癥狀及體征基本消失，故停用抗生素。于8月11日復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、血糖、血鈣、血淀粉酶、尿淀粉酶均正常。B超復(fù)查：胰腺實質(zhì)回聲光點略增多，余未見異常，故于8月12日痊愈出院。

討論

作為一個基層醫(yī)院，既往對急性胰腺炎（SAP）均主張采取手術(shù)方法治療，但近年來隨著對SAP內(nèi)科保守療法的重視，筆者對住院的5例SAP進行保守治療，均取得了較滿意的療效。通過臨床治療，體會如下。

①在基層醫(yī)院現(xiàn)有的條件下SAP通過保守治療是可以治愈或病情得以控制，如能再配以早期腸內(nèi)營養(yǎng)等，則會進一步提高療效，且早期腸內(nèi)營養(yǎng)在基層醫(yī)院是可以實施的。②SAP的治療必須采取綜合治療，其中以下幾點更為重要：a.抑制胰液的分泌：目前采取禁食、胃腸減壓及生長抑素藥物的應(yīng)用等，其中前兩者是不可缺少的重要措施，我們治療的5例中，2例因經(jīng)濟條件所限，未能用善得定，但經(jīng)禁食、胃腸減壓及其它綜合治療，病情均得以控制；b.感染的預(yù)防及控制：對于SAP預(yù)防性使用廣譜抗菌素，并應(yīng)遵循以下三大原則：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障［１］。據(jù)此，我們均采用了奎諾酮類加替硝唑（或甲硝唑）及頭孢類三聯(lián)用藥，用藥時間為7~13天，使感染得到有效的預(yù)防與控制，且未發(fā)生真菌感染，符合國內(nèi)指南推薦的7~14天的療程；c.補充血容量是早

期的重要治療措施：SAP病人常有大量體液的丟失，而造成有效血容量的減少。胰腺組織對血容量的變化極為敏感，有效血容量的減少會引起胰腺微循環(huán)灌注減少而加重胰腺組織的壞死。因此，應(yīng)及時補充血容量［2］。如例１入院時處于休克狀態(tài)，入院后１０小時內(nèi)補液量達４０００ml后血壓回升；d.重要臟器的保護：SAP時可發(fā)生多器官功能衰竭，故重要臟器功能的保護也是非常重要的，且要及早采取措施。本文例2與入院第3天始出現(xiàn)急性腎功能不全，經(jīng)積極的利尿、降壓、保護腎功能等治療，腎功能得以恢復(fù)。

總之，SAP內(nèi)科保守治療為主的綜合治療，可以使SAP得以治愈或使病情先得以控制后擇期手術(shù)，提高了手術(shù)的安全性。

參考文獻

1吳麗穎，王興鵬.急性胰腺炎的臨床診斷和嚴重度評估系統(tǒng).胰腺病學(xué)，20022（4）：234~236

2陳灝珠，實用內(nèi)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社出版，第11版.1831