冠心病外科治療

手術及相關問題

（1）手術適應癥［1］：①有心絞痛，特別是不穩定性心絞痛，及藥物治療效果不佳者。②經皮穿刺冠狀動脈腔內成形術（PTCA）失敗，或溶栓治療失敗、或前述過程中發生意外者、出現急癥情況。③經皮穿刺冠狀動脈腔內成形術（PTCA）成功后，癥狀反復，出現在狹窄。④冠狀動脈造影顯示冠狀動脈主要分支狹窄超過50%以上，特別是左主干病變、多支病變者。⑤行其他心臟手術時，術前未做冠狀動脈造影檢查，術中發現冠狀動脈分支有明顯硬結時。⑥二次術指征為癥狀重新加重，證實原血管橋閉塞出現新的冠狀動脈分支病變。

（2）手術禁忌證［1］：①冠狀動脈有廣泛狹窄、彌漫性病變。②冠狀動脈狹窄遠端血管腔過細（直徑小于1mm），或顯影極差不通暢。③左心室功能低下，左室射血分數（LVEF）小于0.25、左室舒張終末壓（LVDP）大于20mmHg，左室舒張末期容積（LVDV）大于103ml/m2。④嚴重肺功能不全者。⑤嚴重腎功能不全者。⑥嚴重高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進藥物難于控制者。

（3）移植材料：①自身下肢大隱靜脈。②自身乳內動脈。③胃網膜動脈。④自身橈動脈。⑤腸系膜下動脈。

（4）術前診斷：①癥狀：胸悶、氣短、典型心絞痛。②心電圖：缺血性改變、發生心肌梗死后相應導聯異常Q波。③X線；無特殊改變或主動脈性心臟。④心臟超聲心動圖：左室壁缺血區域運動減弱，左室射血分數降低。⑤冠狀動脈造影：可確定冠狀動脈狹窄部位、范圍、程度。

（5）手術方式：①傳統的在體外循環支持下冠狀動脈旁路移植術（CCABG）。②非體外循環下冠狀動脈旁路移植術（OPCAB）

（6）療效評價：冠狀動脈旁路移植已有30年歷史，有數百萬例手術經驗。手術效果不斷提高，手術能有效緩解心絞痛，改善生活質量，恢復工作能力，延長壽命。以下4項指標可作為對冠狀動脈旁路移植術療效的簡要評價［2，3］。

手術存活率：美國心臟病學會對多中心大組病例統計，術后1個月內存活率為96.5%;1年、5年、10年和15年以上存活率分別為95%、88%、75%、60%。影響死亡率的因素有：首先是心肌再血管化程度：再血管化越完善則效果越好；其次是左室功能收縮：Kouchoukos等報告術前射血分數低于33%，左室舒張末壓大于18mmHg，手術死亡率可高達50%；第三是病變嚴重程度：三支病變手術死亡約為兩支病變的2倍。最近有報告隨著手術適應證的擴大，老年和重癥復雜手術病人增多，手術治療了更多病人，但術后并發癥和死亡率也有上升趨勢。

血管橋通暢率：據報道靜脈血管橋約有10%在術后幾周內閉塞、嚴重的內皮細胞損傷帶來的血小板沉積和血栓形成是大隱靜脈橋術后1個月內閉塞的主要原因。移植1年后的靜脈橋有的出現彌漫性內膜增生、3~5年后可出現明顯的粥樣硬化灶，按每年5%的閉塞率計算，移植10年血管橋的通暢率約為50%~60%。乳房內動脈旁路移植術的通暢率明顯高于大隱靜脈者。有報告乳房內動脈移植10年的通暢率高達90%。關于胃網膜右動脈、腸系膜下動脈用作血管橋的長期通暢率如何，尚無大規模試驗報道。

癥狀緩解率：若心肌再血管化完善，緩解癥狀的效果通暢很顯著，心絞痛大約80%~95%可得到緩解，60%~70%完全消失。心絞痛復發是術后心肌缺血的最常見的征象，一般于手術后5年開始上升。早期心絞痛復發通常是由于心肌再血管化不完善或早期血管橋閉塞所致，晚期復發通常反映1支以上血管橋狹窄或閉塞，或自身冠狀動脈病變的進展或兩者都存在。

心電圖改善率：可復性心肌缺血的程度可通過動動試驗用心電圖記錄下來，冠狀動脈旁路移植術后64%~86%心電圖負荷使得到改善。這時手術取得療效的客觀指標。術后6周~6個月，運動試驗對早期血管橋閉塞的診斷很有價值。特別是運動試驗原為陰性而轉為陽性者，?？梢曌餮軜蜷]塞或自身冠狀動脈病變進展而導致心肌缺血的可靠征象。

討論

（1）體外循環下冠狀動脈旁路移植術（CCABG）與非體外循環下冠狀動脈旁路移植術（OPCAB）比較：①手術安全性和遠期效果：傳統的在體外循環支持下冠狀動脈旁路移植術越來越完善，但體外循環導致的不良并發癥仍不可避免。近年來，隨著微創外科的飛速發展及手術器械的更新，非體外循環下冠狀動脈旁路移植術（OPCAB）已越來越受到重視。兩種技術方法在世界范圍內目前均被廣泛接受并進行全面對比研究。在實踐中冠狀動脈旁路移植術（CCABG）不斷改進，循環技術保持手術吻合的優勢，而非體外循環下冠狀動脈旁路移植術（OPCAB）則不斷改進吻合技術以保持微創的優勢。二者從技術角度來看各有所長，勢均力敵。②住院費用：OPCAB具有可減少手術創傷、縮短術后呼吸及輔助時間、ICU治療時間及住院時間，降低住院費用等優點。

（2）對合并室間隔穿孔、室壁瘤（特別是真性室壁瘤）、缺血性二尖瓣關閉不全等情況者，需行體外循環下同期室間隔缺缺損修補術、室壁瘤切除術，二尖瓣成形術或二尖瓣替換術。劉氏等報道，室壁瘤（除外有血栓）可在非體外循環完成或心室壁瘤閉式成形術。由于不停跳技術的應用，該術式避免了諸如灌注損傷、酸堿基電解質紊亂、腦栓塞及出血等體外循環并發癥。

（3）出自體移植材料外，程氏等報道了組織工程化血管在冠狀動脈旁路移植有廣泛的前景。為冠狀動脈旁路移植材料來源泉提供了一個可能來源。

參考文獻

1汪曾煒，劉維永，張寶仁，主編.心血管外科，北京：人民軍醫出版社，1996：627~665

2黃方炯，葉惠暉，楊禁飛.225例左主干狹窄冠狀動脈旁路移植術.中華胸心血管外科雜志，2005，（4）：234~235

3郭加強，朱曉東，曹家湘，等.缺血性心臟病外科治療的初步經驗.中華外科雜志，1988，28：580