脾破裂手術治療７１例報道

脾破裂為臨床上的常見病、危重病之一。我院2001年5月~2006年8月共手術治療脾破裂71例，現報告如下。

資料與方法

一般資料：本組共71例病人，其中男65例，女6例；年齡6～70歲，平均31．89歲；合并其他外傷情況為：2例合并肝破裂，1例合并胃破裂，l例合并右側腎臟挫裂傷，23例合并左側肋骨骨折，3例合并雙側肋骨骨折，7例合并其他部位骨折，7例合并顱內出血。

結果

脾修補4例，脾部分切除5例，脾切除60例。71例中痊愈69例，死亡2例，病死率2．82％。共有42例病人輸血，平均輸血1319ml。2例出現切口感染，換藥治愈。3~35天，平均住院時間為13．31天。

討論

在腹部外傷中。脾破裂約占20％～40％，居腹腔內臟器損傷的10%［1］，臨床重要性不言而喻。作為臨床上的常見病，脾破裂的診斷一般不成為問題。患者多有左上腹疼痛，伴心率增快，血壓下降，HGB下降。B超與CT都診斷陽性率很高。但是如果病人無脾破裂的臨床證據，又存在失血性休克，在排除胸部、四肢等其他部位出血后，可以行剖腹探察術。我們治療脾破裂，有以下幾點體會。

手術時機：我們應當注意掌握脾破裂的手術時機：B超、CT提示腹腔內出血不明。HGB下降不明顯者，血流動力學指標穩定或經補充血容量后保持穩定的傷員，可以在嚴密觀察下試行非手術治療。若病人生命體征經大量補充血容量后仍不平穩或需大量輸血才能維持血壓，或血壓、脈搏不平穩，HGB進行性下降，B超或CT提示腹腔積液增多較快，說明有繼續出血，或不能排除其他臟器損傷時，均應當及時中轉手術。其中，脾蒂裂傷的出血量往往很大，病人可以迅速休克，甚至未及搶救就已經死亡，有些病情嚴重的病人，可能在入院之前，就因為致命性的大出血而死亡(筆者就曾經多次遇到腹部閉合性傷的病人院前死亡)［2］。手術時機的選擇十分重要。不顧傷情而在傷后立即對休克病人進行手術，將會增大手術危險性；但是在大量輸血仍不能糾正休克時，過于推遲手術時間，亦會失去手術時機。遲發性脾破裂多發生在外傷后2周內，也有數月后發生者，應當行脾切除術。本組中有1例為脾破裂保守治療10天后，患者不遵醫囑，自己下蹲排便，引起遲發性脾破裂，而不得以切除脾臟。

盡量保留脾臟：脾臟作為一個免疫器官，具有很重要的功能，我們堅持保命第一，保脾第二的原則，對可以保脾的病人盡量進行保脾。目前保脾的方法較多，包括黏合膠止血，脾動脈結扎+縫合修補，縫合修補或黏合膠+部分脾切除，單純部分脾切除，全脾切除后行脾組織移植等［3］，我們認為，不論哪種方法，只要掌握熟練，均可以起到良好的效果。

脾切除的病人，主要是嬰幼兒，對感染的抵抗力減弱，易發生OPSI，多發生于術后數周至數年，患者可以隱匿性發病，開始有輕度流感樣癥狀，繼而驟起高熱、頭痛、嘔吐、惡心、精神錯亂，乃至昏迷、休克，常可以在幾個小時至十幾個小時內死亡。常并發DIC：菌血癥，發病后盡管應用大劑量抗生素治療，死亡率仍很高。盡管存在脾組織植入腹腔的現象，50％的脾切除病人可以查出殘留的脾組織，OPSI的發生率仍比正常人高出為50~200倍，其發病率、死亡率在小兒脾切除術后為4．25%、2．52%，比正常兒童高約50倍；成人的發病率、死亡率為2．35％；1.75％；國脾切除的病人發生率為1．5％～3．47％［4］ 。防止小兒日后發生OPSI，可以將1／3的脾組織切成薄片或小塊，埋入大網膜內進行自體移植。有人認為成人OPSI發生率很低，多無此必要（2）。

隨著腹腔鏡的飛速發展，現在有許多報道利用腹腔鏡切除脾臟［5、6］。我們認為，利用腹腔鏡切除脾臟，比傳統手術創傷小、恢復快，有一定的優勢，但是，對于出血兇猛、不排除合并其他臟器損傷的病人，應當慎用。

密切觀察血小板變化：血栓-栓塞性并發癥在脾切除術后的病人并不多見，但是，如果發生在某些部位的血管，如視網膜動脈、腸系膜靜脈、門靜脈主干等部位，常造成嚴重的后果。一般認為，與脾切除后的血小板記數急驟增多有關，還有認為與其質量，即血小板的功能有關，現在多數人主張在血小板>(1000～2000)×10⁹／L時，應用肝素等抗凝藥物預防性治療。我們對每一位病人，都詳細的講明復查血常規的必要性及血栓-栓塞性并發癥的危險性，囑其定期復查，在血小板>600×10⁹／L時，給予腸溶阿司匹林、潘生丁等藥物口服，在血小板大于1000×10⁹／L時，應用低分子肝素治療，未見血栓-栓塞性并發癥發生。

參考文獻

1吳在得，主編．外科學．第6版．人民衛生出版社．2005，425~426

2吳階平，裘法祖，主編．黃家駟外科學．第6版．民衛生出版社，2001，1330

3姜洪池，張景芳，許軍，等．保留脾臟手術的術式選擇體會．中國實用外科雜志，1995，15(11)：692

4黎介壽，吳孟超，黃志強，主編．手術學全集．普通外科卷．人民軍醫出版社，2000，575

5胡三元，姜希宏，王建偉，等．腹腔鏡脾切除l例報告.中國普通外科雜志，1996，5(4)：251

6劉志海．腹腔鏡在保脾手術中臨床應用。中國實用外科雜志，2001，21：675