肺結核合并咯血的護理

肺結核是由結核桿菌引起的一種慢性傳染病，約1／3的病人在患病過程中由不同程度的咯血，如果搶救不及時、護理不到位，可致咯血反復，病灶傳播，繼發感染而加重患者病情，甚至危及生命。

資料與方法

2005年5日～2006年12月共收治肺結核合并咯血病人110例，男68例，女42例，年齡在18~76歲，平均34歲，合并大咯血20例，中量咯血37例，小量咯血53例，住院15~55天，平均42天。

護理

心理護理：患者發生咯血時，醫護人員應守在病人身旁，病人有安全感，并囑其采取患側臥位，鼓勵病人有血時輕輕咯出，及時清除口、鼻內的血塊，不可將血咽下，切忌屏氣，保持呼吸道通暢。咯血患

者精神緊張、恐懼，特別是大咯血反復發生的病人嚴重恐懼，必須消除緊張情緒，防止誘發咯血。必要時給予鎮靜藥物以清除病人緊張情緒，護士要多與病人溝通，掌握患者的心理動態，建立良好的護患關系，取得患者的信任，并為患者講解一些有關疾病好轉的實例，鼓勵病人樹立戰勝疾病的信心和決心，對咯血病人進行結核病的宣教工作，使病人充分了解咯血并不可怕，并不意味著咯血病情就十分嚴重，咯血并不與肺內病變的嚴重程度相平行，應積極配合治療和護理，早日康復。

飲食護理：①大咯血時應禁食、水，以防嗆咳而發生窒息的危險。②病情穩定后，可給予營養豐富、易消化、高熱量、高維生素、溫涼半流質飲食。如：雞蛋糕、餛飩、蔬菜粥等。③患者長期臥床易引起大便干燥，可誘發咯血。應食用含纖維素高的蔬菜如：韭菜、芹菜和蜂蜜水、香蕉等，保持大便通暢。

④禁止食用刺激性食物，以免誘發咳嗽致血管擴張，造成咯血。如：辛辣、濃茶、咖啡和過熱的食物。按醫囑給予止血藥物治療，觀察用藥后不良反應：①腦垂體后葉素：止血效果好，有內科止血鉗之稱，可使肺動脈收縮，降低肺動脈壓力，減緩肺血流，有利于破裂血管區凝血，止血。但高血壓冠心病慎用，孕婦禁用。應用時注意觀察藥物的不良反應，并且要緩慢靜脈輸液，以免引起血壓升高、心悸、惡心、便意感等反應。②巴曲亭(立止血)：含有兩種有效成分，均選擇性的在出血部位起作用，一種是類凝血酶，使纖維蛋白轉變為纖維蛋白，并能促進出血部位的血小板聚集，形成白色血栓；另一種是類凝血活酶，促進凝血酶生成。此藥使用方便，可以肌肉注射、靜脈注射、霧化吸收。可用于垂體后葉素禁忌患者或與其他止血藥物合用，但應注意，有發生過敏性休克的可能。③抑制纖維蛋白溶解的藥物：如氨基己酸、止血環酸、止血芳酸等可抑制纖維蛋白的溶解，起到止血作用。但此類藥可引起較重的胃腸反應，應注意觀察。④普魯卡因：可抑制血管運動中樞，興奮迷走神經中樞，擴張外周血管，減少肺循環血量，降低肺循環壓力，從而達到止血作用。因該藥可引起嚴重的過敏反應故注射前應做過敏試驗。⑤糖皮質激素：浸潤型肺結核咯血病人經其他止血藥物治療無效時可選用此藥，但須與有效的抗結核藥物并用。其作用機制是其具有抗炎，抗過敏和降低毛細血管通透性，另外還可使血中含有大量組織胺和肝素的肥大細胞丟失顆粒，從而使血中肝素水平下降，達到止血目的。該藥應用1周左右才起作用，高血壓、糖尿病病人應慎用或禁用。⑥氯丙嗪：小劑量氯丙嗪治療咯血效果令人滿意，其可擴張靜脈，也可擴張周圍小動脈，使肺循環和支氣管動脈壓力降低而達到止血目的，另外還可消除患者咯血的恐懼及焦慮，有助于止血。尤其適用于合并有高血壓、冠心病、左心功能不全等的咯血病人，因其能抑制呼吸故伴呼衰者應慎用。⑦善得定：為生長抑素，因其能改善在體內的重新分布，從而達到降低肺活動脈壓，減少肺血含量而達止血作用。引起不良反應輕，止血速度效果佳，尤其適用伴有高血壓、冠心病、合并心衰的病人，其持續靜滴應將滴速控制在每分鐘15～43滴之間，以便充分發揮其止血功效。⑧內放血療法：是止血治療中的一種非常規療法，其代表藥物為硝普鈉和酚妥拉明，因其強烈擴張動靜脈降低血壓及肺動脈壓，使肺內血流緩慢而達止血作用，但該種方法需嚴密監測血壓，務必使血壓維持在90／60mmHg水平，才能達到止血效果，過低則可能發生危險。

病情變化的觀察及護理：①密切觀察生命體征，及時記錄病情變化，記錄咯血時血液的性質、量、顏色，做好床頭交接班，必要時給予特殊處理。②嚴格掌握用藥的禁忌證：大咯血病人禁用止咳藥特別是嗎啡類藥物。年老體弱肺功能不全者咯血時應慎用鎮咳藥，以免抑制咳嗽反射和呼吸中樞，使血塊不能咳出而發生窒息。③脈搏和血壓的觀察：當患者出現口渴、脈細速、脈壓縮小、四肢厥冷、面色蒼白、神志改變，收縮壓降至70mmHg以下，高血壓患者血壓下降30mmHg均提示有休克發生，應及時處理：a.交叉配血，做好輸血準備；b.開放兩條靜脈通路輸血、輸液，以補充血容量；c.吸氧，給予高流量吸氧；d.保暖；e.呼吸觀察，咯血過程中突然出現呼吸減速、三凹征、胸悶、煩躁不安、氣促、紫癜、端坐呼吸、咯血不暢或咯血為暗紅色血塊、呼吸困難伴明顯哮鳴音、張口瞪目、牙關緊閉、大小便失禁、四肢抽搐等均提示有窒息的危險，應及時報告醫生，立即協助醫生抱住患者雙腿呈倒立，輕拍背部有利血塊排出，同時盡快挖出或吸出鼻、咽喉部的血塊或采取頭低腳高，床尾抬高45°。適當拍背部，對牙關緊閉者可用牙開口器打開口腔，拉出舌尖，用吸引器及時吸出口、咽部的血塊和血液并給予高流量吸氧，開通靜脈通路。體位引流失敗應立即行氣管插管，必要時氣管切開，吸出積血，使呼吸道通暢。

總之，肺結核咯血是我們護理工作中常常遇到的嚴重威脅病人生命的重癥之一，嚴密觀察病人的病情變化，多與病人進行心理溝通和結核病相關知識的宣教，準確掌握各種止血藥的作用機制及不良反應及大咯血的搶救技能，能明顯縮短咯血病人的治愈時間，減少因咯血所致死亡的發生。