螺旋鼻腸管在肝移植術后腸內營養治療中的應用

資料與方法

一般資料：2006年6月～2006年12月，應用鼻腸管治療終末期肝病移植術后患者15例，男8例，女7例，年齡40～64歲。3例為小肝癌，符合米蘭標準;12例為終末期肝病，皆有嚴重的藥物性消化道副反應。同時其中有7例患者曾有上消化道出血的病史，表現為黑便3例，嘔血4例，均在術前胃底食管曲張靜脈胃鏡下套扎治療。在肝移植術后第2～7天開始接受鼻空腸管腸內營養。

使用方法：

我們使用的是復爾凱螺旋型鼻腸管?；颊甙肱P位，在鼻空腔腸管管腔內注入20ml水，將引導鋼絲穿過鼻空腸管連接頭，插入鼻空腸管內，鋼絲末端連接柄與鼻空腸管連接頭固定。確定要插入的高度（約為胸骨劍突到鼻尖至耳垂的距離加上10～15ml）并做記號，插管前將鼻空腸管頭部蘸點水，將管道從鼻腔慢慢插入，經咽喉部到食道，繼續插入管道直至到達前面記錄的位置。注氣胃區聽診確定在胃中。隨后小心撤出引導鋼絲。胃動力正常時，鼻腸管進入胃中以后，取出引導鋼絲，在8～12小時以內，鼻腸管將自動通過幽門，進入十二指腸。X線透視下確定鼻腸管位置正常。置管后應牢固固定鼻腸管，做好標記，加強護理與觀察。

管飼管理：

確定鼻腸管在胃內即可緩慢給予少量腸內營養制劑，有助于胃的蠕動幫助鼻腸管進入十二指腸。12小時后腹部透視確定已進入十二指腸、空腸后正式開始腸內營養。管飼方法、用量和消化功能觀察與用鼻胃管者相同。我們使用的腸內營養制劑主要是Nutricia產品能全力。用小劑量持續滴注方式，用腸內泵控制速率。每次暫停輸液時，用25～50ml水沖洗管道，平時每2小時沖洗管道1次。觀察有無腹脹、腹痛、腹瀉、腸鳴音亢進來了解腸道耐受性。

營養及其代謝監測：正確記錄24小時進出量，觀察患者有無口渴、皮膚粘膜彈性以及尿量的變化。定期測定血鉀、鈉、鎂、磷、鈣、血漿蛋白、尿素氮、血糖、血脂、尿糖、凝血酶原時間等。定期觀察和記錄體重、氮平衡。開始每周2次，營養狀況穩定后每1～2周1次。

結果

鼻腸管留置時間10～60天。術后加強患者的營養支持及原發疾病治療。7例曾有上消化道出血者不影響腸內營養的給予，沒有出現黑便以及便隱血陽性的不良事件發生。5例重度營養不良患者情況明顯改善，10例中度營養不良患者恢復正常。

討論

肝移植術后患者，由于術前皆為終末期肝病患者，長期納差，嚴重的負氮平衡，營養不良，多有上消化道出血，脾亢，門脈高壓性胃病以及其他并發癥。而肝移植手術創傷大，術后新肝功能恢復期間蛋白質分解利用大于合成呈負氮平衡狀態，這些原因造成肝移植患者胃腸道功能恢復延遲，甚至造成術后胃腸道應激性潰瘍，產生大量炎性介質，進而影響新肝功能恢復。腸內營養在高分解代謝和高應激狀態患者的治療中具有重要地位［1］。

腸黏膜具有高代謝與絨毛微血管結構的特性，所以對灌注不足特別敏感。低血容量糾正后，胃腸道血流量減少與內臟血管收縮仍將持續一段時間。腸道功能障礙，尤其是屏障功能障礙時，腸內細菌、內毒素移位是多器官功能障礙綜合征的始動因素。因此，目前認為腸道是外科應激的中心器官及時行腸內營養可以避免胃腸道的應激反應腸內營養不僅為患者提供能量來源，而且可給胃腸道以機械刺激，誘導腸粘膜代謝增強，保持和增加腸道及肝臟的血流量，避免腸道粘膜萎縮，保持粘膜屏障和網狀內皮系統的正常功能，防止腸道內細菌和內毒素的移位。國外學者曾對42例胃腸道癌癥病人術后經空腸選擇性給予腸內營養后發現CD3、CD4均明顯升高，說明細胞免疫功能明顯好轉。蔣朱明等研究了腸內或腸外營養對術后患者肝功能、腸通透性、血谷氨酰胺的影響及費用比較［2］，證明腸內營養不但更符合人體的生理如可營養胃腸道、保護胃腸道屏障、刺激胃腸道功能更快恢復等，而且具有更經濟的醫療花費，往往只占TPN的1/5，更安全方便的營養，同時臨床的并發癥更少，如防止代謝萎縮、防止肝臟損害、避免了導管敗血癥等。因此腸內營養比腸外營養有較多優勢。

營養支持是肝臟外科病人重要的輔助性治療之一。良好的營養支持可以為肝功能的恢復創造良好的條件。營養問題，如營養素的缺乏、氨基酸平衡失調、過度糖酵解等，常常是神經系統損傷的繼發改變并反過來又會進一步加重肝臟損傷，延遲肝功能的恢復。但這些問題可以通過合適的營養支持得到改善或糾正。營養調整可減輕肝移植病人的機體代謝改變如高代謝、高分解、急性期反應、免疫抑制、血管滲透性改變、細胞因子和激素的釋放、胃排空的改變、糖代謝的異常等。實驗證明早期腸內營養可以減少和避免腸道細菌移位［3］，由于肝移植患者自身免疫力低下，術前大量腹水、高膽紅素血癥、低蛋白等因素，術后服用大量有胃腸道副反應的藥物，常發生腸道細菌移位，逆行膽道感染亦常見，早期給與腸內營養支持可減少此類并發癥。

鼻十二指腸、空腸內置管使用方便，簡單易行，對危重患者十分合適。其缺點是難以保證管端準確達到預定位置。復爾凱螺旋型鼻腸管具有以下特點:長度為145cm，可以進入到空腸;管道材料為聚氨酯，完全不透X線;管道頭有2個側孔，不易堵管;具有螺旋型記憶性能即管道前端23cm段是直徑大約為3cm2.5圈的螺旋，在插管過程中，被引導鋼絲拉直，引導鋼絲撤除后，由于材料的記憶性能，管道遠端恢復螺旋狀，有利于通過幽門，并能以理想的狀態停留在小腸腸腔內，不需其他輔助措施而直接到達小腸或空腸。部分胃動力障礙患者則可利用十二指腸鏡將導管送至幽門下十二指腸內。

本組病例中，最長管飼時間達60天，病人耐受良好。螺旋鼻腸管作為肝移植術后患者維持營養治療，是一種安全、有效、經濟又方便的方法，值得推廣應用。

參考文獻

1田偉軍;王倩;王鵬志，早期腸內營養對肝臟\"二次打擊\"的保護作用.國際外科學雜志，2007，34（2）：111-114

2蔣朱明，曹金鐸，蔡東聯，等1腸內或腸外營養對術后患者肝功能、腸通透性、血谷氨酰胺的影響及費用比較(120例隨機、對照、多中心臨床研究)1中國臨床營養雜志，2002，10(1):6291

3陳光，羅金石，付學廣，腸內及腸外營養對梗阻性黃疸大鼠腸屏障功能的影響吉林大學學報(醫學版)，2007，33(1):112~115