１例原發性膽汁性肝硬化診治體會\t

患者，男，39歲，因持續性黃染8個月入院，無皮膚瘙癢，以“膽汁瘀積癥，黃疸原因待查”入院，予保肝，降黃治療14天，黃疸未下降出院，5個月后，出現黑便，伴皮膚瘙癢、黃色瘤再次以同樣診斷入院，入院查體：T36.4℃，P76次/分，BP120/80mmHg，皮膚重度黃疸，全身皮膚散在分布大至蠶豆，小至黃豆大小的黃色瘤，以面部及四肢為重，并可見皮膚抓痕，鞏膜重度黃染，心肺未見異常，腹部平坦，肝大于右肋下5.0cm，劍突下4.0cm，質韌、邊鈍，無觸痛，脾大于左肋下1.0cm，質韌、邊鈍，無觸痛，肝區無叩痛，無移動性濁音，雙下肢無水腫。實驗室檢查：ALT248.10IU/L，AST201IU/L，GGTP299.36IU/L，ALK881.67IU/L，TP57.43g/L，GGTP299.36IU/L，ALK881.67IU/L，TP57.43g/L，ALB33.60g/L，TRIG7.27mmol/L，CHOL12.94mmol/L，尿常規：BIL（++++），血常規、PT及AFP均正常，乙肝6項全陰性。B超：肝重度彌漫性改變，膽囊繼發改變，脾大，予保肝，降酶，降黃及止血治療1個月，仍持續黃染及皮膚瘙癢，大便正常出院。又經4個月后，在北京某醫院肝穿病理診斷原發性膽汁性肝硬化（PBC），抗線粒體抗體陽性，予優思弗膠囊口服1年，黃染、皮膚瘙癢及黃色瘤無改善，終因上消化道出血而死亡。

討論

本病例患者病程長，以皮膚黃染、皮膚瘙癢、黃色瘤為主要表現，終因上消化道出血而死亡。瘙癢可能與膽鹽瘀積，激素水平失調和中樞阿片肽的異常調節有關，黃色瘤與膽固醇代謝旺盛有關，終末期常有門脈高壓表現，肝功異常，肝功表現為肝內膽汁瘀積，易誤診為“膽汁瘀積癥”，延誤了治療，使病情未得到及時控制，進展較快，30個月內進展成肝硬化失代償期，終因上消化道出血而死亡。

目前廣泛應用的3條診斷標準包括：①異常的肝功能指標：堿性磷酸酶至少為正常高限4倍或膽紅素至少為正常高限2倍或轉氨酶至少為正常高限2倍。②血清AMA滴度>41∶40。③肝活檢組織學符合PBC表現。原發性膽汁性肝硬化（PBC）是一種病因不明的自身免疫性疾病，主要表現為小葉內和間隔膽管的進行性炎性破壞，伴門靜脈 周圍炎癥，繼而肝纖維化最后演變為肝硬化，最后引起門靜脈高壓及終末期肝病的其他并發癥而導致死亡。本病呈世界性分布，發病率約為每百萬人口中40~150例。我國尚無統計資料，男∶女=1∶10，目前認為它是典型的自身免疫性疾病，抗線粒體抗體為其特性免疫學標志，PBC組織病理學特點是診斷PBC的金標準。

熊去氧膽酸（UDCA）是目前惟一被認為對PBC有肯定療效的藥物，長程的UDCA延緩本病肝組織學進展，明顯改善癥狀和生化指標，而且可延緩門脈高壓、延長生存期，其作用機制是認為UDCA可減低疏水肝細胞毒性膽酸的水平，增加膽紅素與可溶性UDCA的結合，抑制HLA的表達，減少細胞因子的產生，抑制淋巴細胞活性而發揮免疫調節作用。目前認為進入肝循環的膽酸對肝細胞的損傷包括對線粒的損傷和直接細胞毒作用。

預后不良，黃疸加深，瘙癢及黃色瘤的出現，提示病情險，主要死亡原因為肝衰竭、肝性腦病、上消化道出血。