４８例重癥胰腺炎血清鈣、血糖并發癥與預后的臨床研究

摘 要：目的：探討重癥胰腺炎中血清鈣、血糖并發癥與其預后的關系。方法：對黃石市第五醫院2002~2006年來收治的48例重癥胰腺炎患者的預后進行回顧性分析。結果：重癥胰腺炎中血清鈣<1.9mmol/L、血糖>11.1mmol/L的發生率分別為29.8%和31.2%，發生一個器官/系統并發癥1例、2例、3例、4例及以上的死亡率分別為0%、50%、85%、100%。結論：重癥胰腺炎時出現血清鈣明顯降低，持續禁食，血糖明顯升高，同時合并多器官功能衰竭時預后兇險。

關鍵詞：血清鈣；血糖；并發癥；重癥胰腺炎

中圖分類號：R657.5 文獻標識碼：A 文章編號：1673-2197(2007)10-076-02

急性胰腺炎是臨床中的常見病及多發病，近年來隨著生活水平的提高，其發病日益增多，其中，重癥胰腺炎病情重且兇險，預后差，病死率在50%以上，因此，及時診斷重癥胰腺炎并估計預后是縮短病程、改善預后、實施綜合治療的前提。本文對血清鈣顯著降低、血糖明顯升高并伴有多種并發癥的重癥胰腺炎患者48例進行分析，以期探討重癥胰腺炎的診斷及預后。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組為2002~2006年間我院收治的病例共48例，分別由膽源性、酒精性及不明原因引起，其中，男性40例，女性8例，年齡18~63歲，平均年齡35.4歲。

1.2 診斷標準

均按美國急性胰腺炎臨床指南的標準。

2 結果

2.1 重癥胰腺炎最常見的并發癥

重癥胰腺炎(SAP)最常見的并發癥分別為消化道出血、敗血癥及霉菌感染、多器官功能衰竭、糖尿病。

2.2 血清鈣<1.9mmol/L、血糖>11.1mmol/L患者并發癥及預后

(1)48例SAP中，血清鈣<1.9mmol/L者26例，發生1個器官/系統并發癥者6例，存活；發生2個并發癥者8例，死亡4例，病死率50%；發生3個并發癥7例，死亡6例，病死率85.7%；發生4個及其以上并發癥者5例，均死亡(均為呼吸窘迫綜合征)，死亡率為100%。

(2)48例中，血糖>11.1mmol/L者20例，發生1個器官/系統并發癥者2例(無呼吸窘迫綜合癥)，均存活；發生2個并發癥者8例，死亡4例，病死率50%；發生3個并發癥者6例，死亡5例，病死率83.3%；發生4個及以上的并發癥者4例，均死亡(有呼吸窘迫綜合征)，死亡率100%。

2.3 血清鈣>1.9mmol/L、血糖<11.1mmol/L患者并發癥及預后

(1)48例SAP中，血清鈣>1.9mmol/L者22例，未發生明顯的并發癥者8例，無一例死亡；發生1個器官/系統并發癥者6例(無呼吸窘迫綜合癥)，均存活；發生2個并發癥者3例，死亡1例，病死率33.3%；發生3個并發癥者2例，死亡1例(有呼吸窘迫綜合癥)，病死率50%；發生4個及其以上并發癥者3例，均死亡，死亡率100%。

(2)48例中，血糖<11.1mmol/L者28例，未發生明顯并發癥者12例，均存活；發生1個器官/系統并發癥者5例(無呼吸窘迫綜合癥)，無一例死亡；發生2個并發癥者4例，死亡2例，病死率50%；發生3個并發癥者5例，死亡3例，病死率60%(有呼吸窘迫綜合征)；發生4個及以上并發癥者2例，均死亡，死亡率100%。

2.4 死亡的病例中，90%以上均有呼吸窘迫綜合征

3 討論

重癥胰腺炎(SAP)的預后與血清鈣、血糖、C反應蛋白、血清白蛋白、血氧飽和度、氧分壓、腎功能等及其并發癥密切相關。CRP的監測有助于估計急性胰腺炎的嚴重性，CRP>250mg/L提示廣泛的胰腺壞死，且CRP值的變化與急性胰腺炎的預后分數呈正相關，綜合報道結果，認為CRP診斷胰腺壞死的敏感性達67%~100%，特異性為71%~100%。

急性胰腺炎時常伴有血清鈣的輕度下降，但一旦出現顯著低血鈣則常提示著致命的預后，低血鈣癥可能與胰升糖素、甲狀腺降鈣素及甲狀旁腺素的分泌改變有關。SAP由于脂肪水解所釋放的脂肪酸與鈣結合而成鈣皂沉淀，也會導致血鈣降低。高血糖是由于患者腎上腺皮質對應激的反應，胰升糖素代償性分泌釋放的緣故，后期胰島細胞被破壞，胰島素不足性血糖升高，如持續禁食，血糖仍超過11.1mmol/L，則反映了廣泛的胰腺壞死和惡劣的預后。

消化道出血、敗血癥及霉菌感染、多器官衰竭、糖尿病等是重癥胰腺炎易發生的嚴重并發癥。Bcnk等提出以腹腔外臟器為標準，包括：①心臟：表現為休克、心動過速(大于130次/分)、心律失常、心電圖異常改變；②肺臟：呼吸困難，氧分壓<60mmHg；③腎臟：尿量<50ml/h，BUN、Cr增高；代謝：血鈣濃度、PH、白蛋白均減少或下降；④血液：血球壓積下降，DIC發生；⑤神經系統：應激性增高，意識障礙。Bcnk等認為有一項以上陽性即為重癥胰腺炎，病死率達50%。日本水平判斷標準包括：①臨床表現：皮膚有Cullen征及Crag—Turner征、腦部癥狀和休克癥狀；②實驗室檢查見血糖>11.1mmol/L、LDH>6002u/L、TBil>8723mmol/L、BUN>14.28mmol/L、血鈣<1.87mmol/L、氧分壓<8.67kpa等。上述各項目中，有2項以上者為重癥，4項以上者病死率100%。

Pitchmoni等提出簡化的預后標準是：①心率>130BPM、BP<90mmHg；②呼吸困難：氧分壓<8.0kpa(60mmHg)；③尿量<50ml/h；④血鈣<2mmol/L⑤白蛋白<3.2g/dl。凡有上述一項或一項以上者，死亡率在56%以上。Fan等認為急性胰腺炎患者當BUN>7.4mmol/L，血糖>11mmol/L，診斷為重癥胰腺炎的敏感性75%、特異性80.3%、明確率79.3%，這也與本文觀察結果基本一致?？傊奂捌鞴僭蕉啵l癥越多，生化指標異常越嚴重，病死率越高，預后越差，特別是合并呼吸窘迫綜合征則預后更差。

因此，對于急性胰腺炎中的重癥胰腺炎來說，及早作出正確的診斷及預后評估，對于指導治療，爭取搶救時機都是很必要的。

參考文獻：

[1] 袁耀宗.急性胰腺炎內科治療的若干進展[J].國外醫學消化系疾病分冊，1993(13)：2-5.

[2] 徐家裕，吳裕昕.臨床胰腺病學[M].上海：上?？茖W技術出版社，1990.