基于功效性與安全性評估的傳統藥物全球定位與發展

中圖分類號：R-1文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2007）24-016-05

傳統醫藥（TM）近期由于受到各國人們的普遍歡迎從而吸引了全世界的目光。世界衛生組織（WHO）的情況說明書和文獻報道給出了如下數字：

——在中國，傳統草藥制品占醫藥消費總量的30%~50%。

——在加納、馬里、尼日利亞、贊比亞，由瘧疾引起的兒童高燒患者，60%以在家使用草藥作為第一治療手段。在許多非洲國家，傳統的分娩方式仍占接生的大多數。

——在歐洲、北美和其它工業地區，超過50%的人曾使用過至少1次補充替代藥物。

——在德國，90%的人一生中曾在某個時候使用過天然藥物治療。在1995年到2000年，進行過天然醫藥特別培訓的醫生數量翻倍增長至10800人。

——在加拿大，70%的人曾使用過補充藥物至少1次。

——在美國，根據美國補充和替代藥物委員會資料，15800萬人次使用過補充藥物，2000年有170億美元使用在傳統治療上。

——在舊金山、倫敦和南非，75%的艾滋病毒攜帶者或艾滋病患者使用過傳統藥物或補充替代藥物。

——在英國，每年使用在替代藥物上的支出為23000萬美元。

——傳統藥物的全球市場現在每年超過600億美元，并且穩定增長。

根據世界衛生組織（WHO）主導的調查顯示，傳統藥物和補充替代藥物是在處方/非處方產品、自我治療藥物、膳食補充劑、保健食品、功能食品和其它相關類別下使用的。

傳統醫藥受歡迎度增長的同時也促進了相關領域貿易的發展。由于全球市場的細分，許多領域產生了統一化的需求，包括傳統醫藥領域。推進傳統醫藥全球化戰略需要以一種客觀的方式來分析。

1 世界衛生組織（WHO）的全球調查

世界衛生組織組織了一次全球調查（包括141個國家），并在傳統藥物和草藥管理國家政策上發表了它的結論，其中的一部分結論如表1所示。

顯然，被調查國家在傳統藥物的政策上并沒有一致性。

表2所列的調查結果顯示了傳統藥物和補充替代藥物在各國法律和規范的存在情況有很大差異。

國家藥典的存在，說明了在產品原料的質量上有保證（見表3）。在某些情況下，沒有專門的傳統藥物藥典時，其它藥典如英國藥典或是歐洲本草療法科學協作組織(ESCOP)的專著也可以用來監管原材料的質量。

如果僅僅只有藥典的效用而沒有法律約束還是不夠的。表4說明了一些國家已經開始走向使藥典具有法律約束的方向了，希望其它國家也能適用。

為了足夠的慎重，發達國家如美國不允許在膳食補充劑上有任何治療聲明，參照1994年的美國膳食補充劑健康與教育法(DSHEA 1994)。然而，各個國家對于是否允許在產品標簽上標注治療聲明的意見各不相同。

通過上表，可以合理地推斷出，要推進傳統藥物的全球統一發展戰略將十分困難。相反，地區策略仍然可以被概念化，這將取決于特定某些引導的因素：

（1)傳統藥物使用的歷史；

（2)規劃要求；

（3)地理因素；

（4)社會經濟情況；

（5)各政府的承擔能力和它們關于傳統藥物的政策；

（6)健全的傳統藥物體系。

2 傳統藥物和補充替代藥物的發展

促進傳統藥物發展的歷史因素也將在發展計劃中扮演重要角色。傳統藥物有4種不同的發展路線，圖1對此進行了描述。

很多國家（如南非）擁有豐富的部落習俗，并且得以保留下來，盡管有很多不同文化的“入侵”。

在那些有豐富草藥資源的國家，或許草藥產品已經通過考察研究得到了發展。這項研究也許已經如歐洲國家（比如德國）一樣通過形成的文本與使用者分享了。

哲學背景和健全的傳統文化在某些國家同樣起到了推動傳統藥物發展的關鍵作用，如中國和印度。在中國它被稱為中醫藥（TCM），而在印度則被稱為阿育吠陀醫學。這兩大傳統醫學體系都與上面提到的其它的三支（見圖1）不同，事實上，它們是建立在強大的傳統知識背景和它們自身的基本原理上的。

由于在傳統醫藥發展過程中存在多方面因素的影響，因此，對質量、安全性和功效方面的要求也各不相同。

3 按傳統醫藥使用的地理區域分類

世界各國可以依據他們對傳統藥物的使用方法分為3個類別：

（1)傳統藥物無官方允許并且沒有管理機制的國家，如非洲地區；

（2)有健全的傳統醫藥體系的國家，如中國和印度；

（3)沒有形成傳統醫藥體系但有深厚的草藥實踐基礎的國家，如歐洲國家和美國。

不管傳統醫藥體系的發展路線如何，質量、安全性和功效是一定要保證的。但是，確保安全和功效的模式可能各個地區都不相同。

對安全、功效和質量的要求將圍繞著地區發展的考慮而變化。表6提供了一個根據這些參數和質量方面的重點要求產生的概念化的視圖。

在列為第一類的國家中，即使傳統醫藥存在，也沒有機制來管理它們，這導致了對這類國家的天然原料需要鑒定和核查偽造品。因此，質量在這個情況下要優先于安全性和功效。

列為第二類的國家有很多圍繞著傳統醫藥的商業活動，導致了各種各樣的質量問題，傳統用法考慮到了功效，但由于空氣、水源和化肥的使用而無法保證安全性。這些國家的關注重點應該在質量和安全性。

列為第三類的國家已經制定了草藥和營養制品的嚴格規范，這些規范規定了對任何有治療聲明的藥品都要求有關于質量、安全性和功效方面的詳盡文件。

4 傳統藥物的安全性

世界衛生組織已經發布文件證實了一項在130個國家進行的關于安全方面的調查。其中一些調查結果如表7所示。

如上表所示，安全方面的管理要求在不同國家間也各不相同。世界衛生組織已為傳統藥物的安全評估提供了某些指導方針。同一份聲明中的摘要如下：

“一項指導原則是，如果產品已被傳統使用過而沒有不良結果，則不允許進行明確的限定管理行為，除非出現新的證據要求修訂安全風險的評估”。

印度醫藥研究委員會同樣也為印度醫藥系統的產品安全提供了指導方針，聲明如下：

由于需檢驗的物質已經被印度醫藥體系使用過或者已在其著作中描繪過了，因此在動物身上進行毒性檢驗的需要已被大量減少。如果有報道認為具有毒性或者當草藥制品將被使用超過3個月時，則有必要在2種動物身上進行為期4至6個星期的毒性試驗。

1993年，印度藥品監督管理部長發布了一份草案，提出了對那些不屬于印度阿育吠陀醫學藥物范圍的草藥產品進行安全研究的方針。表8提供了這些草藥產品的分類，表9提供了對這些產品的安全研究。

很多專家包括現代藥物的從業者如印度阿育吠陀醫學、藥理學家和管理者都投入到了這些指導方針的推進中，但是，由于某些不可避免的原因，這些被設定好的方針不能被轉化為法律。值得注意的是，雖然這些指導方針是印度特有的，但它們同樣能夠為那些也擁有豐富傳統藥物的國家服務，作為它們制訂安全方針的參考。

5 傳統藥物的功效性

觀察一個擁有豐富傳統藥物資源的國家（如印度）是很有意思的事情。印度藥物和化妝品法令的第4A章是專門管理印度阿育吠陀藥物、悉達(SIDDHA)藥物和尤那尼(UNANI)藥物制造的。印度政府在第一部分已經公布了５７本書的名單。根據這一法令，對這些書中提到的任何處方藥的制造都沒有安全性或功效上的要求。

印度藥物研究委員會將草藥產品分為3個類別：

（1）一種植物或是它的提取物的使用方法在原始文獻上已經有很多介紹，或是這種植物實際上已經被傳統醫藥體系的醫師有規律地使用過很多年了；

（2）一種植物的提取物或化合物已經從植物中被分離出來并且用于治療，但它的治療效果在傳統醫藥體系的文獻中沒有原始記載或者制備方法不同；

（3）一種提取物或是化合物已經從植物里被分離出來，但之前從未使用過，并且在原始文獻中從未被提及過。

印度藥物研究委員會已提供了臨床試驗方針以分析被歸入這些種類的草藥產品的功效。

世界衛生組織區分了根據草藥產品的傳統使用方法來評估安全性和功效的要求，并且介紹如下：

（1)以其自身的理論框架來評估傳統藥物；

（2)以常規的醫藥理論框架評估傳統藥物；

（3)比較傳統藥物和常規藥物的功效；

（4)在傳統醫藥體系內比較傳統藥物的功效。

世界衛生組織提供了很多可選擇的方法來作為功效的證明，其中包括單一情況的方案、圖解研究、觀測方案、實用性試驗、隨機化雙盲性控制試驗方案。

一些歐盟國家已給出了兩種選擇，提供支持的書目作為證明或者全面的臨床證明。多數國家都提供了功效的書目證明選擇權，并且支持性證明已被奧地利、比利時、法國和德國等國接受。

6 關于傳統藥物安全性和功效的地區定位的建議

雖然在全球的／地區的范圍內貫徹安全評估方針似乎是很簡單的，但在全球／地區范圍內推進功效評估方針則非常困難。

最近的一些出版物對一些已認可的傳統藥物的功效和安全性提出了質疑。基于這些報道，加拿大和英國的管理當局最近禁止了一些傳統醫藥產品的使用。

由于傳統藥物除了草藥成分以外還可能含有礦物質、金屬或動物來源的成分，因此，對毒性的要求標準應該根據產品的用途而定。

最近的一些事件引起了關于傳統藥物的安全性和功效的國際統一化需求的爭論。在我們看來，如果不是全球定位，適應地區定位的安全性和功效的要求至少應被分為以下幾類：完美的；適宜的；滿意的；基本的。

表11提供了毒性研究的計劃，包括成分和產品使用的持續時間。如果這一方法被采用作為安全性的評估手段，它將被多數國家的管理部門接受。

關于功效問題，表13是印度政府設計用來管理阿育吠陀藥物、悉達(SIDDHA)藥物和尤那尼(UNANI)藥物許可的一種模式。

在設計功效時，應該采用靈活的方法來分析功效方面的數據，除了臨床試驗外，另一些能評估產品功效的資料，包括傳統/歷史的使用情況、適當的實驗模型（體內/體外）以及觀測試驗和實用性試驗所得到的證據。雖然隨機性雙盲安慰劑控制研究被認為是“黃金標準”，但由于傳統藥物的實際運用涉及到許多問題，如果采用這一標準對這些產品的功效進行評估可能并不總是適用的。

為了傳統藥物功效評估的統一，上面提到的評價功效的依據應該被適當運用而不是發展成為嚴格的方針，這些應該留給各個地區或國家自己去統一意見。

7 結論

由于全世界傳統藥物應用歷史的巨大分歧，推進傳統藥物的全球定位戰略很困難。然而，基于傳統藥物應用和認可的管理情況，世界各國可以被劃分為3~4個區域，并且質量、安全性和功效方面的統一方針應該在各區域自身特點上得到發展。在隨后公布的所有區域方針之間的公共數據中，一些主要的方針可能被發展為“評估傳統藥物安全性和功效的全球方針”。一旦這些方針在國家地區間達成一致意見，我們就有可能推進傳統藥物的全球定位，以促進傳統醫藥在全球的發展。

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