小議《傷寒論》中的黃疸皆傷及血分

摘 要:《傷寒論》中黃疸的病因劃分為濕熱發黃、瘀血發黃、火逆發黃和寒濕發黃4種。無論從發病機理還是從組成藥物的功效分析，這4種原因引起的黃疸，無一不波及血分，誘發黃疸。

關鍵詞：傷寒論；黃疸；濕熱發黃；瘀血發黃；火逆發黃；寒濕發黃

中圖分類號：R222.15文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2007）24-026-02

黃疸之為病，多責之脾胃、肝膽。一般由脾胃波及肝膽，致肝失疏泄、膽汁外溢。然而，從衛氣營血辨證來看，《傷寒論》中的黃疸皆傷及血分，如《傷寒論》第111條“太陽病，中風，以火卻之，邪風被火熱，血氣流溢，失其長度，兩陽相熏，其身必黃……”

在第5版、第7版《傷寒論》教材中，黃疸的病因劃分有：濕熱發黃、瘀血發黃、火逆發黃和寒濕發黃4種。這4種原因引起的黃疸，無一不波及血分，誘發黃疸。

1 濕熱發黃

濕熱發黃在《傷寒論》中共有8條。其中最具有代表性的應當為茵陳蒿湯證。第236條：“陽明病，發熱，汗出者，此為熱越，不能發黃也，但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發黃，茵陳蒿湯主之。”可見，引起發黃的病機是“瘀熱在里”。《金匱要略淺注補正》曰：“一個瘀字，便見黃疸發于血分，凡氣分之熱不的稱瘀，……脾為太陰濕土，主統血，熱陷血分，脾濕遏郁乃發黃……故必血分濕熱發黃也”。正如肝病專家關幼波所云：“如果濕熱郁阻于氣分，平不會出現黃疸，只有濕熱郁阻于血分，才能發黃。^[1]”可見這里的“瘀熱在里”指的是瘀熱阻于血分。從治療用藥來看：治療濕熱發黃的方劑有茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、麻黃連翹赤小豆湯3個方。在茵陳蒿湯中茵陳蒿清熱利濕退黃，大黃清血分之熱，逐血分之瘀。其逐瘀的功能在《本經》中就有論述：“下瘀血、血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳出新，通利水谷，調中化食和五臟。”梔子清心胃之熱而除煩，并可入血分以清血熱散郁結。《傷寒論溯源集》：“梔子可瀉三焦之火，除胃熱時疾黃病，通小便，解消渴，心煩奧惱，郁熱結氣，更入血分。”現代也有人用生梔子粉治療急性軟組織挫傷。梔子柏皮湯中梔子清血熱、散郁；黃柏清熱燥濕，使濕不與熱結，便于散瘀。甘草則調和諸藥。麻黃連翹赤小豆湯中連翹可清血分之熱。《本經》述:治瘡瘍，瘤氣癭起，結核有神，與柴胡同功，但分氣血之異耳……，赤小豆疏血分之結。觀張仲景赤小豆當歸散便知。

由此可見，在濕熱發黃中，其病機是濕熱瘀阻血分，故治療中除了清熱、利濕、退黃外，還必須活血散瘀。

2 火逆發黃

在《傷寒論》中明確提出火逆發黃的條文有第6條、第111條、第200條。如第111條：“太陽病，中風，以火怯發汗，邪風被火熱，血氣流溢，失其常度，兩陽相熏，其身發黃……”這里明確指出發黃的病機是“風火相煽，傷及血分”。火逆發黃在《傷寒論》中沒有具體的方劑，但是在王濤所著的《外臺秘要》中提出以犀角地黃湯治療。在《千金要方》中指出“犀角地黃湯治傷寒及瘟病，應發汗而不汗之，內蓄血者，及鼻衄吐血不盡，內有瘀血，面黃，大變黑，消瘀方。”犀角清心肝、解熱毒，直入血分而涼血。生地甘苦而寒，歸心肝腎經，清熱涼血，養陰生津，加強犀角的清熱涼血之功。白芍苦酸、微寒，養血斂陰，有助于清熱涼血。丹皮苦辛寒，有清熱涼血，活血散瘀之功能；全方合用可以起到清熱解毒、涼血散瘀之功效。

3 淤血發黃

在《傷寒論》中明確提出瘀血發黃的是第125條：“太陽病，身黃，脈沉結，少腹硬，小便不利者，為無血也。小便利其人如狂者，血證諦也，抵當湯主之。”在《傷寒論》中，辨傷及血分還是傷及水分的兩個診斷標準是“小便利與不利”、“神志清醒與否”。本條明言:“小便利、其人如狂”，故曰“血證諦也”。其治療用抵當湯攻逐瘀血。唐容川在《傷寒補正》中曰：“方用虻蟲、水蛭，一飛一潛，吮血之物也。在上之熱隨經而入，飛者諦之；在下之血，為熱之瘀，潛者當之。大黃配桃核之仁，將軍之威，一鼓而下，抵拒大敵。四物當之，故曰抵當。”柯琴曰：“水蛭，蟲之巧飲血者也；虻，飛之猛吮血者也。茲取水陸之吸血者攻之，同氣相求耳。臣佐桃仁之推陳致新，大黃之苦寒以蕩滌邪熱。名曰抵當者，謂抵其當攻之所也。^[2]”如上所述，瘀血發黃的病機為純瘀血而致，故其治療為迫血逐瘀。

4 寒濕發黃

在4種發黃當中，最難弄清楚的當為寒濕發黃。其條文有第259條、第189條、第278條。沒有言及血分，也沒有提出具體的方藥治療。只是在第259條中提出其治法為“寒濕中求之”。這只能說明其病因為寒濕之邪，并不能否認其傷及血分。從藏象學說看：“肝藏血”、“脾統血”，血液的正常運行離不開肝脾功能的正常發揮。肝脾為寒濕所困，日積月累必定會影響血液的正常運行，產生瘀血。從氣血津液學說看：氣血喜溫而惡寒，“寒則泣（澀）而不能行”，故受寒血易成瘀。治療方面：在《傷寒論》中雖然沒有提出具體的治療方藥，但是在《金匱要略》中提出用硝石礬石散治療女勞疸有瘀血者。這證明陰黃亦可用化瘀法治療。綜合以上論述我們可以說：“寒濕發黃同樣傷及血分”。

在《傷寒論》中，黃疸的原因雖然有4種，但是無論從病機還是方藥來看都不難發現“皆傷及血分”。正如李延所說：“傷寒發黃雖不一，皆因內熱而誤用溫藥，火被火攻太盛，火失汗與滲，以致陽明經中血熱而見真色于肌膚，謂之瘀熱發黃。”

參考文獻：

［1］ 盛偉等.淺論中醫黃疸蓄血理論之發展［J］.中醫文獻雜志，2007，(1):6-9.

［2］ 柯琴.柯氏傷寒附翼箋正［M］.北京：人民衛生出版社，1986.79.