ＤＨＳ治療股骨粗隆間骨折的臨床研究

摘 要:目的：觀察DHS治療股骨粗隆間骨折的療效。方法：按AO分型對(duì)DHS內(nèi)固定治療的52例股骨粗隆間骨折的手術(shù)方法、術(shù)后結(jié)果進(jìn)行療效分析。結(jié)果：A1、A2型全部愈合，A3型4例不愈合；術(shù)后髖內(nèi)翻者，A1、A2、A3型各1、3、4例；術(shù)后內(nèi)固定失效者，A2、A3型各1、4例，A1型未發(fā)生。結(jié)論：DHS內(nèi)固定治療A1、A2型股骨粗隆間骨折療效優(yōu)良，但治療A3型骨折應(yīng)慎重。

關(guān)鍵詞：股骨粗隆間骨折；AO分型；DHS

中圖分類號(hào)：R683.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-2197（2007）24-052-03

近年來，由于人口老齡化的發(fā)展和高能損傷的日漸增多，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率呈上升和年輕化趨勢(shì)。為使病人能夠進(jìn)行早期功能鍛煉，有效地避免褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生，除一些體質(zhì)太差、內(nèi)科問題嚴(yán)重、心肺功能差或骨質(zhì)疏松很嚴(yán)重的高齡病人，目前均傾向于手術(shù)治療。有資料表明，接受手術(shù)的病人死亡率降至0.8%^[1]。2000年1月~2006年5月，我們采用DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折52例，并且全部隨訪患者至骨折愈合，時(shí)間為12~28個(gè)月，平均16個(gè)月。本文針對(duì)患者手術(shù)方法及術(shù)后效果進(jìn)行回顧性分析，觀察DHS治療股骨粗隆間骨折的臨床療效，探討DHS的手術(shù)要點(diǎn)及適用骨折類型。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組52例，男23例，女29，年齡55~85歲，平均年齡68歲，根據(jù)AO分型，A1型15例，A2型23例，A3型14例。

1.2 老年患者手術(shù)耐受性的分級(jí)評(píng)定

根據(jù)許學(xué)猛^[2]提出的標(biāo)準(zhǔn)，總分為100分，該評(píng)分系統(tǒng)由9個(gè)部分組成：傷前生活自理能力（40分），年齡（5分），心血管疾病（20分），肺功能（10分），腎功能（5分），血糖（5分），血常規(guī)（5分），肝功能（5分），電解質(zhì)和其它（5分），每個(gè)部分再分為3級(jí)。對(duì)低于60分的患者，術(shù)前在內(nèi)科病房給予系統(tǒng)治療1~2周，全身情況明顯改善后才予手術(shù)，術(shù)后在ICU監(jiān)護(hù)。

1.3 手術(shù)情況

采用連續(xù)硬膜外麻醉或靜吸復(fù)合全身麻醉，患者仰臥位，患臀墊高，取股外側(cè)上端切口入路暴露骨折端。A1、A2型先采取C臂X線機(jī)透視下閉合復(fù)位，如位置滿意，直接安裝DHS。否則，切開復(fù)位，A2、A3型直接整復(fù)移位的骨塊，尤其對(duì)股骨小轉(zhuǎn)子附近內(nèi)后側(cè)的大骨塊，然后以3.5mm的皮質(zhì)骨螺釘固定，盡可能恢復(fù)內(nèi)側(cè)股骨皮質(zhì)的連續(xù)性和穩(wěn)定性，經(jīng)C臂X線機(jī)透視在大轉(zhuǎn)子下2~2.5cm經(jīng)135°瞄準(zhǔn)器向股骨頭方向擊入導(dǎo)針，經(jīng)透視定位：正位在股骨頭皮質(zhì)下1cm的中央部或稍偏下方，側(cè)位稍偏前，接著擴(kuò)髓安裝套筒及拉力螺釘，固定鋼板皮質(zhì)骨螺釘。

1.4 術(shù)后處理

4組患者均請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)生繼續(xù)處理原有疾病，監(jiān)護(hù)生命體征，給予預(yù)防性抗感染，利用皮牽引制動(dòng)患肢1~3天，在1~3天內(nèi)拔除傷口引流管，第4天讓患者坐起，開始鍛煉股四頭肌肌力，術(shù)后1~2周鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者扶拐活動(dòng)，術(shù)后第3~4個(gè)月或遲至第9個(gè)月骨痂生長(zhǎng)后，開始逐漸負(fù)重行走。

2 結(jié)果

2.1 4組患者均獲得12~28個(gè)月的隨訪至骨折愈合，平均16個(gè)月，無死亡病例。療效評(píng)價(jià)：根據(jù)術(shù)后平片所示股骨頸縮短的程度和髖關(guān)節(jié)功能Merle Daubigne標(biāo)準(zhǔn)（按照疼痛、運(yùn)動(dòng)幅度、步行情況三項(xiàng)六個(gè)等級(jí)計(jì)分：優(yōu)17~18分，良13~16分，中8~12分，差8分以下）（表1）。

2.2 以骨折AO分型統(tǒng)計(jì)：術(shù)后骨折愈合情況：A1、A2型全部愈合，A3型4例不愈合；術(shù)后髖內(nèi)翻者，A1、A2、A3型各1、3、4例；術(shù)后內(nèi)固定失效者，A2、A3型各1、4例，A1型未發(fā)生(表1)。

3 討論

3.1 DHS的生物力學(xué)特點(diǎn)

生物力學(xué)研究證實(shí)，DHS用于穩(wěn)定粗隆間骨折，通過內(nèi)側(cè)皮質(zhì)傳導(dǎo)壓力，起到外側(cè)張力帶的作用來固定骨折^[3]。由于滑動(dòng)裝置的設(shè)計(jì)，允許斷端有一定的壓縮活動(dòng)，所以在受到負(fù)荷彎曲的瞬間，通過滑動(dòng)裝置縮短了力臂，降低了頭切出的發(fā)生率^[3]。盡管在手術(shù)中很重視股骨距附近骨皮質(zhì)的完整性和穩(wěn)定性的恢復(fù)，但在DHS組仍發(fā)生這種畸形愈合，表明雖然DHS具備加壓及滑動(dòng)的雙重功能，但老年患者伴有骨質(zhì)疏松，股骨頭和股骨距附近的骨質(zhì)強(qiáng)度降低，造成釘板-骨界面接觸結(jié)合欠穩(wěn)定，未能發(fā)揮出DHS的優(yōu)勢(shì)，甚至?xí)斐晒晒蔷喔菀姿荨⒐晒穷i短縮，造成髖內(nèi)翻甚至還會(huì)發(fā)生螺釘切出股骨頭^[4]。

3.2 術(shù)中操作要點(diǎn)

股骨粗隆間骨折患者手術(shù)區(qū)會(huì)有明顯腫脹，大粗隆不易觸清，我們?cè)缙诘氖中g(shù)切口大多容易偏前，而鉆入導(dǎo)針時(shí)要前傾，這就造成了打入導(dǎo)針困難，且導(dǎo)針位置容易偏至股骨頸后方。因此，我們后來的手術(shù)切口掌握“寧后勿前”的原則，使骨折的暴露及器械的操作變得順利、簡(jiǎn)單。關(guān)于骨折復(fù)位程度、內(nèi)固定在股骨頸內(nèi)的位置與內(nèi)固定失效的關(guān)系^[5]，目前認(rèn)為，針對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，復(fù)位后應(yīng)使股骨距骨小梁角>160°；內(nèi)固定螺釘在股骨頸內(nèi)的理想位置是：正位X線片上位于股骨頸下1/3，螺釘尖距離股骨頭軟骨下骨5~8mm，側(cè)位X線片上螺釘長(zhǎng)軸與股骨頸軸線夾角<20°。對(duì)于全開放手術(shù)DHS而言，通過剝離骨折周圍軟組織，在安放內(nèi)固定時(shí)較易達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)，但由于過多剝離軟組織破壞了局部血供，會(huì)使骨折愈合時(shí)間延遲甚至不愈合。因此，對(duì)于A1、A2型骨折，盡量采取閉合復(fù)位內(nèi)固定的方法，避免骨折延遲愈合或不愈合。

有學(xué)者認(rèn)為小粗隆區(qū)骨折塊的解剖復(fù)位和保持股骨內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)的完整性在骨折固定后的穩(wěn)定中起重要作用^[6]，主張對(duì)小轉(zhuǎn)子進(jìn)行解剖復(fù)位并用1枚螺釘或鋼絲捆綁固定。通過研究此組病人，我們認(rèn)為，隨著骨折主體的復(fù)位，小轉(zhuǎn)子大部分亦獲得良好的復(fù)位，不必追求解剖復(fù)位，未發(fā)生與小轉(zhuǎn)子相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)小轉(zhuǎn)子追求解剖復(fù)位會(huì)加重軟組織的損傷，增加出血量。

3.3 術(shù)后髖內(nèi)翻的原因分析

3.3.1 骨折類型與髖內(nèi)翻的關(guān)系 不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折常存在小轉(zhuǎn)子、股骨距、轉(zhuǎn)子后方、轉(zhuǎn)子冠狀面等部分或全部破壞，使骨折端內(nèi)側(cè)正向壓應(yīng)力缺乏足夠的支撐，造成髖螺釘和鋼板所分擔(dān)的壓應(yīng)力和張應(yīng)力增加，極易導(dǎo)致內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂，從而導(dǎo)致髖內(nèi)翻。

3.3.2 骨的機(jī)械強(qiáng)度與髖內(nèi)翻的關(guān)系 骨的機(jī)械強(qiáng)度包括骨的硬度、彈性、和強(qiáng)度等，與內(nèi)固定的穩(wěn)定性有著直接的關(guān)系。DHS及解剖鋼板固定是靠螺釘?shù)穆菁y在骨小梁中的把持力來發(fā)揮作用。如果骨的機(jī)械強(qiáng)度下降，骨小梁稀疏，則把持力減弱，導(dǎo)致內(nèi)固定物松動(dòng)；甚至出現(xiàn)螺釘切割骨小梁，使螺釘穿破股骨頭、頸，從而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗合并髖內(nèi)翻。

3.3.3 內(nèi)固定的放置與髖內(nèi)翻的關(guān)系 髖螺釘?shù)妮S線應(yīng)與頸干角和前傾角的軸線一致，才能保持骨折斷端之間應(yīng)力均勻，使骨折沿著滑動(dòng)的髖螺釘移動(dòng)而嵌壓。否則，會(huì)使髖螺釘拉出或切割骨小梁，造成股骨頭的旋轉(zhuǎn)和內(nèi)收。

3.3.4 復(fù)位與髖內(nèi)翻的關(guān)系 DHS與解剖鋼板的機(jī)械強(qiáng)度雖然非常合理，但它們的應(yīng)用需要穩(wěn)定的骨折復(fù)位這一必要條件。我們知道，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定需要兩個(gè)條件：一是內(nèi)固定物的強(qiáng)度，二是穩(wěn)定的骨折復(fù)位。前者是基礎(chǔ)，后者是保證。這是所有先進(jìn)內(nèi)固定材料的共性。有人研究過，穩(wěn)定的復(fù)位，內(nèi)固定所發(fā)揮的強(qiáng)度要比單純內(nèi)固定物本身的強(qiáng)度增加30%；不穩(wěn)定的復(fù)位可使內(nèi)固定物所承受的應(yīng)力數(shù)增加十倍，從而導(dǎo)致內(nèi)固定物疲勞折斷。

3.3.5 術(shù)后管理與髖內(nèi)翻的關(guān)系 轉(zhuǎn)子間骨折主要發(fā)生于老年病人，合并內(nèi)科基礎(chǔ)病多，圍手術(shù)早期的死亡率相當(dāng)高。術(shù)后早期功能鍛煉可以降低死亡率，而恢復(fù)功能是手術(shù)的最主要目的，由于以上原因，術(shù)后早期功能鍛煉似乎與手術(shù)目的之間產(chǎn)生矛盾。其實(shí)不然，我們所強(qiáng)調(diào)的是合理的早期功能鍛煉，而非推遲功能鍛煉。以上各種導(dǎo)致髖內(nèi)翻的原因其實(shí)都與術(shù)后管理不善有一定關(guān)系。對(duì)于不穩(wěn)定、骨機(jī)械強(qiáng)度差、內(nèi)固定物放置欠佳、術(shù)中復(fù)位不良的骨折，更應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后管理。早期穿丁字鞋或皮牽引以防骨折遠(yuǎn)端內(nèi)收和外旋增加骨折端的剪切應(yīng)力，而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。同時(shí)推遲下地負(fù)重時(shí)間。對(duì)于穩(wěn)定、骨機(jī)械強(qiáng)度好、內(nèi)固定位置正確的患者，主張?jiān)缙谙碌胤峭耆?fù)重。負(fù)重的時(shí)間和程度應(yīng)依據(jù)病情而定，主要根據(jù)病人的疼痛癥狀和X線骨痂的生長(zhǎng)情況這兩項(xiàng)指標(biāo)。

3.4 正確選擇DHS

A1型為股骨距結(jié)構(gòu)完整的穩(wěn)定性骨折，DHS有靜力性和動(dòng)力性加壓作用，且具有張力帶作用，因而固定效果理想。A2型粉碎性骨折，內(nèi)側(cè)股骨距被破壞，股骨大、小轉(zhuǎn)子碎裂分離，采用DHS可以提供較均衡及穩(wěn)定的固定，較容易恢復(fù)骨折的軸線和旋轉(zhuǎn)移位。但亦應(yīng)注意高齡患者均伴有骨質(zhì)疏松，不宜使用絲攻以免影響固定的質(zhì)量。Seinscheimer^[7]認(rèn)為DHS在固定A3型骨折時(shí)，因不能通過股骨距傳遞壓縮應(yīng)力，常發(fā)生螺釘彎曲現(xiàn)象。

通過此組病人的對(duì)比研究，A1、A2型骨折術(shù)后均獲得了良好的恢復(fù)，而內(nèi)固定物斷裂及骨折不愈合均發(fā)生于A3型。因此，對(duì)A1、A2型骨折，應(yīng)行閉合復(fù)位、有限切開DHS內(nèi)固定的治療方法，在行牢固內(nèi)固定的同時(shí)，盡可能地減少了對(duì)骨折部位血循環(huán)的破壞，有利于骨折愈合，其釘-板結(jié)構(gòu)符合髖部生物力學(xué)要求，且有動(dòng)力加壓、靜力加壓和張力帶作用，達(dá)到了堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的目的，并可避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生。而A3型骨折應(yīng)盡量避免應(yīng)用DHS，可采用髓內(nèi)固定系統(tǒng)。

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