兩種子宮切除術的臨床比較

摘 要:目的：探討非脫垂子宮經陰道和經腹切除兩種手術方法臨床療效的優缺點。方法：回顧性對比分析接受以上兩種子宮切除術的病例共56例的臨床資料，腹式組30例，陰式組26例，比較兩組手術時間、術中出血量、術后鎮痛用藥率、住院時間、術后并發癥。結果：陰式組術中手術時間、出血量、術后鎮痛用藥、住院時間明顯均短于腹式組，統計學上差異有顯著性(P<0.05)。結論：非脫垂子宮經陰道切除符合微創手術原則，具有對病人的損傷小、術后恢復快、并發癥少、住院時間短的優點。

關鍵詞：陰式子宮切除術；腹式子宮切除術；比較研究

中圖分類號：R713.4+2文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2007）24-077-02

子宮切除術是婦科最常見的手術，一般分為經腹子宮切除術(total abdominal hysterectomy， TAH)和經陰道子宮切除術( vaginal hysterectomy VH)兩種。以前由于技術方面的原因，經腹手術應用較為廣泛，但近年來隨著微創外科的發展，陰式子宮全切術日益受到重視，它不需要特殊設備，費用低，易于在初級醫院廣泛開展，故在臨床上已部分取代了經腹子宮切除的手術方式。我院自2002年4月~2006年12月對26例非脫垂子宮患者行陰式子宮切除術，取得滿意效果，為評價其臨床效果及應用價值，與同期30例經腹子宮切除術進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究包括2002年4月~2006年12月在我醫院因各種子宮良性病變而行子宮切除術患者56例，其中，腹式組30例，陰式組26例。兩組患者的年齡、子宮大小和疾病種類見表1，術后均給予預防性抗生素治療3～4d。手術時間、術中出血量及子宮大小的統計根據術者的手術記錄。術后一個月對所有患者門診隨訪，以了解恢復情況和是否出現早期并發癥。

1.2 手術方法

1.2.1 腹式組：行連續硬膜外麻醉，按腹式筋膜外全子宮切除術的手術方法^[1]。分別斷扎子宮圓韌帶、輸卵管及卵巢固有韌帶、子宮動靜脈、子宮主韌帶及骶韌帶，環行切開陰道，縫閉陰道殘端。

1.2.2 陰式組:行連續硬膜外麻醉，按常規陰式子宮全切術的手術方法^[2]。先環行切開宮頸粘膜，切開并縫扎膀胱宮頸韌帶、子宮骶韌帶、主韌帶和子宮血管；再處理宮旁組織，切開縫扎子宮附件及圓韌帶，拿出子宮，縫合盆底腹膜及陰道殘端。對子宮較大取出困難者，可用子宮對半切開、腫瘤剔除、子宮粉碎等方法將子宮體積縮小后取出^[3]。陰道斷端的縫合采用一層縫合法:由陰道后壁黏膜進針→后壁腹膜→前壁腹膜→前壁陰道黏膜出針，從兩側角開始中間連續縫合，并放置引流管。

1.3 統計學方法

計量資料用均數±標準差(x±s)表示，采用t檢驗。計數資料采用χ²檢驗。

2 結果

(1)手術順利，無盆腔臟器損傷，無一例陰式手術轉開腹。

(2)兩種術式的手術時間、術中出血量、術后鎮痛用藥率、住院時間、術后并發癥比較：

陰式組術中平均手術時間、住院時間、出血量、術后鎮痛用藥率均少于腹式組，差異在統計學上有顯著性(P>0.05)。兩組手術效果具體比較見表2。

(3)兩組手術病人術后1個月隨訪，陰道殘端愈合良好，無息肉發生及其它并發癥。

3 討論

本組研究資料顯示，手術時間上，腹式組長于陰式組(P<0.05)，這與國內學者研究一致^[4，5]，陰式手術經天然的通道進入盆腔，且手術范圍相對較窄，因而其時間較短。陰式組術中出血量明顯少于開腹組(P<0.05)，與有關報道一致^[4，5]，這可能是由于陰式手術切口相對較小，且術中損傷血管少的緣故。兩組術后使用鎮痛藥的百分率陰式組為38.4%，腹式組為83.3%，其術后平均住院天數分別為6.5±2.4天和8.4±2天，差異都具有統計學意義（P<0.05）。腹式手術切口創傷大，對腹腔臟器的干擾和損傷較重，且術中部分腹腔和盆腔暴露，感染機會增多，所以術后患者疼痛較重，恢復時間長。兩種術式均無并發癥。由此可見，陰式組無論是手術時間、術后出血、術后恢復時間還是病人所承受的痛苦方面，均優于開腹組。

腹式子宮切除術是傳統的手術方式，也是目前臨床上開展最為廣泛的子宮切除手術，其操作方便安全，易于掌握，不受子宮體積大小及盆腔有無粘連的影響。但腹式手術與陰式手術相比，手術切口較大，對腹腔臟器干擾多，胃腸功能恢復慢，術后疼痛較重，下床活動時間延遲，恢復慢，發生腸粘連的機會多，住院時間長。

近年來，由于醫學技術的進步以及患者對于手術和生活質量要求的不斷提高，微創外科在婦科的應用有了很大的發展。經陰道手術，與開腹手術相比，更符合微創原則。自1813年Langenbeck首次實施陰式子宮切除術以來，已有200年歷史。它腹部無疤痕，符合患者的審美要求，可達到更好的醫療效果。目前該手術大多選擇小于3個月妊娠大小子宮及無明顯盆腔黏連的病人^[6]。既往腹部手術史過去曾是陰式全子宮切除術的禁忌，隨著應用的增加，其適應癥范圍也逐漸拓寬，部分有腹部手術史者也可行陰式手術。歐美某些國家陰式手術已占全子宮切除術的61%～95%^[7]，國內的比例也在不斷升高。陰式手術幾乎完全是腹膜外手術，可最小程度的打開腹膜，對腹腔臟器干擾小，術后疼痛輕、進食早、下床活動早，因此術后恢復快，發生腸粘連的機會減少，住院時間短，減輕了患者的經濟負擔。本組26例非脫垂子宮行陰式子宮切除術，無1例中轉開腹，且術后傷口愈合良好、恢復快、無并發癥。國外學者^[8，9]認為，對伴有肥胖、糖尿病、高血壓病等內科合并癥的患者，陰式全子宮切除術是一種理想的術式。

雖然，陰式手術與腹式手術相比有眾多的優點，但由于其操作難度大、術者視野受限、操作空間小等原因，在臨床上的應用受到了一定的限制。對于子宮體積>14孕周，婦科惡性腫瘤，闊韌帶肌瘤，合并有盆腔子宮內膜異位癥或嚴重的盆腔粘連的患者，一般還是選擇腹式手術，其手術視野暴露好，操作更方便，可減少手術并發癥^[10]。總之，對于有適應癥的患者，陰式子宮切除術創傷小，恢復快，無論從微創還是經濟角度都值得推廣。

參考文獻：

［1］ 劉新民.婦產科手術學(第三版)［M］.北京：人民衛生出版社，2004.142-155．

［2］ 劉新民.婦產科手術學（第三版）［M］.北京：人民衛生出版社，2004.191-199．

［3］ 柳曉春，郭小玲，謝慶煌.新式非脫垂子宮經陰道切除術［J］.中華婦產科雜志，2000，35(3):186-187.

［4］ 單麗芳，范作升.陰式與經腹子宮切除術的臨床比較［J］.中國微創外科雜志，2004，4(2):108-109.

［5］ 劉淼，董能慧.非脫垂子宮經陰道切除與經腹切除臨床效果對比［J］.臨床和實驗醫學雜志，2007，6（1）：39-40.

［6］ 崔竹梅，姚勤，段玉英.腹式與陰式子宮切除效果比較［J］.青島大學醫學院學報，2004，40(3):257-258.

［7］ 朱蘭，朗景和，劉珠風.三種途徑子宮切除術的臨床評估［J］.中國實用婦科與產科雜志，2003，19(10):623-625.