醫改動向爭論依舊

圍繞醫改新方案的醞釀和出臺，一波又一波爭論熱潮不斷。時至今日，盡管新方案仍未公開，但新醫改爭論已經有階段性結論。以7月23日國務院召開全國城鎮居民醫保會議，啟動了79個城鎮居民醫保試點為標志，醫改方案之爭大致塵埃落定。

11月13日，在廣東中山大學嶺南學院等單位主辦的第四屆中國醫院發展論壇上，有關醫改的爭論和進展再次成為與會者關注的話題。

自去年9月開始，圍繞醫改新方案的醞釀和出臺，一波又一波爭論熱潮不斷。時至今日，盡管新方案仍未公開，但新醫改爭論已經有階段性結論。以7月23日國務院召開全國城鎮居民醫保會議，啟動了79個城鎮居民醫保試點為標志，醫改方案之爭大致塵埃落定。政府主導派方案(補供方)在醫改協調小組內部沒有達成共識，以市場機制為基礎的社會醫療保險制(補需方)在這場爭論中勝出。

目前，圍繞醫改方案主要形成兩派不同意見：一是“政府主導派”強調政府的職責，包括強化政府的分配功能以及醫療衛生體系的發展，給予醫院更多的投入；一是“市場主導派”，主張用政府購買醫療保險服務的方式補貼消費者，并通過醫療服務機構的市場化競爭，提高其運行效率并降低價格。

“今年1月，由衛生部主導制定的醫改新方案披露，主要導向是強調政府主導。5月底，8個獨立制訂的醫改方案接受醫改小組和國內外專家的評議，大部分的方案傾向于市場化。”中山大學副校長汪建平教授說，今年7月23日，國務院發布了關于城鎮居民醫療保險試點的指導意見。“這意味著政府的新增醫療衛生支出主要用于補貼居民醫療保險上，而不是補貼公立醫院。這被認為是確定了醫改方案的基調，意味著醫療服務的提供將更市場化。”

“政府主導派主張直接補貼醫療服務的供方，但需方無法有效監督其運行效率，”北大光華管理學院衛生經濟與管理學系主任劉國恩教授說，“市場主導派主張把錢交給老百姓，讓其擁有和醫院談判、選擇、監督的權力，并通過需方之手來補貼供方。”

但爭論還遠未結束。如果社會醫療保險制派勝出，該制度如何在中國建立，將面臨什么挑戰？另外還包括醫保基金如何有效管理和避免風險，醫保能否承擔起代表參保者“購買服務”的重任，醫保管理機構能否破除壟斷，引入競爭等敏感話題。

社會醫療保險派主張政府籌資補需方，醫保機構代表患者，與醫療機構談判，對公私醫院一視同仁購買醫療服務。這樣可以形成競爭環境，倒逼醫療機構進行管理體制改革，促其提高效率和質量。但醫療市場競爭還很不充分，公立醫院占絕對壟斷地位。目前對醫療機構如何改革還未有清晰結論。

在新醫改方案即將出臺前夜，一系列更細致的制度安排需要答案。包括怎樣完善現有的醫保制度？醫保能否作為“三改并舉”的先鋒，成功倒逼其它兩項改革推進？公立醫院的“公益性”究竟該如何理解？醫院實行“收支兩條線”的運行機制，是解決以藥養醫的良方？如何評價藥品“三統一”和醫療器械集中采購這一藥品流通新模式？

“三醫聯動”成為新思路

盡管學界、業界議論紛紛，但是截止到9月末，關于醫改的初步方案尚未上報國務院，而仍然擺在醫改協調小組的案頭。據悉，雖然整體方案遲遲未能亮相，但多個參加醫改協調小組的部委已經在各自領域醞釀著一系列涉及醫改的新政策。

9月22日，財政部副部長王軍表示，財政部近期正在重點研究如何逐步提高對城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度的補助標準。

王軍是在由勞動和社會保障部、財政部、國家發改委、衛生部等20多個部門主辦的“中國社會保障論壇第二屆年會”上說這番話的。同一天，也是在這個論壇上，衛生部副部長高強首度公開了衛生部“三醫聯動”的醫改思路。

此前，“三醫聯動”的主張只在一些醫改專家中間盛行，衛生部負責人如此高調地倡導“三醫聯動”，并發布系統的綱領性思路，這還是第一次。

高強強調醫保改革、衛生體制改革、藥品流通體制改革聯動的重要性，“任何一個環節發展滯后，都會影響健康保障體系建設的成果”。

隨著79個地區城鎮居民醫保國家試點啟動，“三醫”當中的醫保已經在制度層面上覆蓋了所有人群。而“三醫”中的衛生服務體系改革，衛生部無疑擁有更多發言權。

高強表示，醫療衛生服務體系發展的主要任務，是通過體制機制改革和增加政府投入，加強醫療服務監管，堅持公益性質，不斷完善服務網絡，進一步加強監管，提高服務質量，控制服務收費。

原國家科技部“413”醫保課題組組長熊茂友則表示，三醫改革能同步推進當然更好，但實際上很難做到，必然會有先有后。醫保制度改革在“三醫”改革中處于關鍵地位。

醫保制度改革在“三醫”改革中能起到綱舉目張的作用，如果“三醫”改革一時不能齊頭并進，醫保改革也可先行一步。醫保改革能否成功取決于以下兩個因素，一個是醫保運作機制。如果醫療機構自己點“菜”讓別人(政府、單位、患者)買單的醫保運作機制不改變，政府永遠無法扮演好第三方購買者的角色。在醫療行為中，不僅醫患信息不對稱，而且醫與保(即第三方購買者)之間同樣信息不對稱。

解決這個問題并不難，那就是要轉變醫保運作機制。熊茂友認為，必須堅持三個觀點：一是由誰(當然是醫療機構)點“菜”誰買單緩解看病貴；二是讓更多的醫療機構成為“一家人”(即組建醫療集團)緩解看病難；三是只有建立開源與節流雙管齊下、防病與治病融為一體的全民健康保險制度才能從根本上解決百姓看病貴、看病難。

另一個是醫保管理體制。必須改變醫保經辦機構之間干好干壞、干多干少都一樣的局面；還要改變政事不分，既當裁判員又當運動員的局面。建議國家成立一個由國務院直接領導，獨立于相關部門，但有相當權威負責醫保、醫療和醫藥三項制度改革方案和重大政策的制定和修改，并指導和監督實施的“三醫”改革辦公室。

政府需加大補貼

加大政府公共財政對衛生領域的投入，是自從2005年新一輪醫改討論展開以來各界的一致呼聲。對此，王軍在9月22日的論壇上表示，政府財政一直在努力加大投入，保證包括衛生領域在內的社會保障體系建設的資金需要。

王軍列舉了一個賬單：我國的衛生經費從1998年的414億元增加到2006年的1320億元。中央財政安排的新型農村合作醫療支出從2003年的4億元增加到了2007年的114億元。同時，農村醫療救助支出從2003年的3億元增加到2007年的13.2億元。

盡管如此，輿論仍普遍認為，衛生領域的財政投入力度仍然不足。

“新型農村合作醫療的籌資水平較低，相應的保障水平也比較低。”衛生部農村新型合作醫療技術專家組專家蔣中一認為，從2003年起，中央財政對中西部地區的參合農民每年按人均10元補助，地方財政補助資金不低于10元。雖然從2006年起把這個標準提高到20元，但補助水平仍然過低，導致參合農民受益有限。

正在啟動的全國城鎮居民醫保也存在同樣的問題。

7月23日，國家正式批準在長春、鎮江等79個大中城市開始城鎮居民醫保試點。對試點城市的參保居民，政府各級財政每年按不低于40元給以補助。

按照先前各地自行試點的政策，每人總體繳費基數標準為200元左右(包括個人繳費和政府補貼)。這意味著試點地區個人繳費需達到160元左右，再加上城鎮居民醫保通常采取的是家庭參保的方式，這使得家庭成員的個人繳費總額成為參保居民不小的負擔。

為此，王軍在22日的論壇上說，財政部正在積極研究如何逐步提高對城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度的補助標準。

一位曾在勞動和社會保障部長期從事社會醫保研究的專家評論說，“無論是提高參合農民還是提高參合居民的補助，都反映出政府的衛生補助重點已經從供方轉向需方。”

公立醫院改革從何入手

如何發揮現有公立醫院的公益性一直是醫改的難點。事實上，在今年5月的9套方案討論會上，市場派與政府主導派之間的爭議便已公開化。政府主導派認為，要讓公立醫院回歸公益性質，要加大財政補貼力度，建立公立醫院財政補償機制，這即是補供。而市場派則認為，公立醫院不應該再回到計劃經濟時代，應在產品的供給上鼓勵市場化的競爭，促進效率和讓價格回歸理性。財政補貼的方向應是補給患者，即實施覆蓋全民的基本醫療保障體系，提高患者的購買力。

這當中，在實現醫療機構的公益性定位方面，公立醫院“收支兩條線”改革可能被選擇為一個突破口。新任衛生部長陳竺9月5日在接受本報記者采訪時表示，“收支兩條線”政策既能有效解決以藥養醫，又能提高醫護人員的工作積極性和效率。

所謂“收支兩條線”，指的是非營利性醫療機構的收入全部上繳政府，支出全部由政府下撥，收支互不交叉，以徹底切斷非營利性醫療機構與其營業性收入的利益關聯。這一改革目前正在北京的社區醫院進行試點。

然而醫院可能不認可這樣的做法。“從我們的角度來說，并不愿意回到收支兩條線的計劃經濟時代，那樣沒有積極性。另外，在這種狀態下，公立醫院對營利性醫院并不構成競爭力，營利性醫院把人才一挖，醫院就垮臺了。”一位公立醫院的院長表示。“如果說對醫院實施收支兩條線，恐怕是很難實施的，這樣一來醫務人員沒有積極性，他們并不甘于領公務員工資。”

在多數人看來，收支兩條線、政府主導這樣的舉措只適合于政府對基本醫療和公共衛生上的供給，而并不適合于有著多層次醫療需求的大醫院。

“要先把產品的提供最大化，然后我們再來談分配。”劉國恩對記者說，“現在大醫院患者人滿為患，說明這個市場的供給是短缺的，一方面是供給短缺，另一方面是很多人的需求被抑制，這說明壟斷的存在，也說明開放這個市場的重要性。”

他認為，提倡把財政補貼補向公立醫院，只可能會導致低效率和腐敗。“補需方其實也是間接的補供方，補到患者手中，即賦權予老百姓，患者通過醫保機構與醫療機構談判，誰提供的產品好、價格低、服務好，就購買誰的，同時還擁有監督權。這些費用最終也是流回到供方手中。”與此同時，通過補需方的形式也同時一定程度上起到“管辦分離”的效果，“現在的問題是，衛生部門并不愿意管辦分離。”他說。

而對這部分公立醫院是否應保留競爭和產權上的“市場化”，據廣東省衛生廳副廳長廖新波透露，目前衛生部已經組織了相關專家對全國醫院產權改制的全面情況進行了“摸底”調查。調研組專家建議，應該加快明晰相關政策意見，將來各地醫院改制的總量會有所劃定，逐步適度降低公立醫療機構比重勢在必行。

“關于二、三級醫療機構，特別是三級醫療機構在體制和機制上下一步如何改，目前來看，具體的改革措施還沒有觸及到這一步，方向暫時也難說。”11日，在中山舉行的第四屆醫院管理論壇期間，復旦大學公共衛生管理學院教授胡善聯表示。

胡善聯是此前9套醫改方案設計中復旦大學方案的主要參與者，而另一位北京大學方案的主要參與者、北京大學光華管理學院教授劉國恩則對記者說：“這是一個很長的過程，不要期望能一下子出現很大的改變。”

藥品采購重歸政府掌控？

至于“三醫”中的最后一環——藥品流通體制如何改革，高強強調了兩點：一、建立國家基本藥物目錄；二、采用適宜的政策保證廉價基本藥物的生產、流通和使用。

衛生部認為，對列入基本藥物目錄的藥品應實行政府組織的定點生產、統一價格、統一配送，并需要明確這些藥物在社區衛生機構和公立醫院必須使用的比重。

這種藥品流通模式已在衛生部主導的社區醫療機構運行中試點。沿著這個路徑，衛生部試圖把該模式擴大到整個醫療器械流通領域。

7月，衛生部宣布，將用2-3年建成新的醫療器械購銷模式。各級政府、行業和國有企業舉辦的所有非營利性醫療機構，均應參加衛生部門組織的醫療器械集中采購。大型醫用設備必須先取得配置許可證，方可列入集中采購計劃，醫院醫用高值耗材也將納入集中采購中。

目前，全國每年的醫療器械采購額近300億元，衛生材料采購額為400多億元。如果上述集中采購模式得以推廣，就意味著衛生行政部門將掌控1.7萬家公立醫院和醫療器械企業的命脈。

對這一藥品采購重歸政府主導的思路，部分學者表示不認同。

“這是計劃經濟舊思維下的思路。”北京大學光華管理學院教授劉國恩認為，“政府怎么知道全國17000多家公立醫院需要什么，不需要什么？”

“衛生部一直是不贊成醫藥分開的。”胡善聯對記者說，“大家所理解的醫藥分開，很多時候往往只是說組織機構上的分開，比如藥房托管，但真正的醫藥分開是經濟利益上的分開。”

胡善聯認為，從目前醫院藥房托管的形式上來看，類似組織機構上的“醫藥分離”并不能解決問題，醫院在擺脫門診藥房人員工資、獎金等包袱的同時，還要從托管方拿回20%~30%的利潤，對于降低藥價效果幾無。

而包括北京、上海等地區正在實施的社區藥品零差價率做法，其真正的效果還有待觀察，“按北京是310個常用藥品種，上海松江區是338個品種實行零差價率的做法來看，由于這些品種在醫院藥品收入中只占15%~18%，而醫院可報銷的藥物在2400種，這部分的讓利只能算是很小的一部分，這對于降低患者藥品支出費用的意義并不是很大。”

“在醫療服務價格沒有放開的前提下，實施醫藥分開將是動搖醫療服務體制最厲害的措施。”劉國恩認為，沒有了藥品收入，那么這一塊地方財政就要包干，而地方財政沒有這樣的財力。“按照一個大型醫院藥品收入一年在10億~15億元的情況，要財政來補貼是很難的。”胡善聯亦認為。

“藥品收入取消后必然服務要提價，但醫療服務提價目前是需要舉行聽證的，要想提價也是比較難的。”胡善聯說。

醫保：第三方購買為什么這么難？

劉國恩指出，醫改走出了建立醫保補需方的重要一步，后面的工作還有很多，首先，城鎮居民醫療保險體系建立后，醫療保險基金的專業化管理將進入議事日程。目前是由勞動和社會保障部承擔這個重任，從長期來看，必須探索哪種模式在管理基金方面更有效率、更公平、更具有持續性。是一家還是多家政府機構來做？民間、私人保險機構、NGO等如何參與？ 第二，既然是保險，就必須探索如何公平、有效地購買醫療服務。在全民醫療保險體制下，應該充分發揮國家、社會、個人資金的集合融資力量，通過團購和專業化補償途徑，規避和減少個人購買醫療服務的天然劣勢，包括信息不對稱、脆弱的抗風險能力和談判力度。

然而，廣東省勞動與社會保障廳醫保處處長夏青則表示不樂觀：“目前醫保機構的約束力是比較小的，這些大醫院由于壟斷的關系，所以醫保機構目前是比較弱勢的。這有待于未來醫保覆蓋面的擴大，談判權才會加強。但要降低費用支出，沒有三醫的連改，也是做不到的，比如向社區衛生機構傾斜，這需要社區衛生機構的人才、技術能達到一定的階段。這需要時間。”

研究的核心是如何購買。中國目前積累的相關知識和經驗很少，應該在國內進行不同購買服務模式的試點，探索其影響醫療服務使用的可及性、經濟成本與質量控制等核心指標。比如，總額預付制、按項目收費以及按人頭收費等都可以進行基于試點的比較分析。

顧昕認為，醫療服務的購買，最重要的是讓醫療機構成為正常的市場主體。要做到這一點，付費方式非常重要。怎樣向醫療機構購買服務是引導、規范醫療服務機構成為正常的市場主體的一個主要杠桿。

按照顧昕的建議，付費機制的構建中，首先要在普通門診服務中引入“開放的守門人機制”。所謂“開放的守門人機制”，即普通門診必須在定點機構首診，但首診的機構不限于現在的社區醫療服務機構，要將更多的醫療機構，包括一級二級醫院、基層醫院、企業醫院、民營醫院甚至于三甲醫院的門診部都納入到“守門人”之中。 它們是否為參保人選擇為定點機構，取決于競爭和服務水平。它們不得拒絕任何參保人，參保人可以定期在這些機構中自由選擇，可以定期更換定點首診機構。在上述“開放的守門人機制”前提下，醫院每競爭到一個病人就會贏得一筆轉診費(或稱“專家門診費”)。它們提供的具體醫療服務將獲得另外的付費。這種付費將主要以按病種付費(或DRGs)的方式來進行。

DRGs的要害是鼓勵醫療單位盡量選取合理的診療方案。一、保證療效；二、節省費用。如果醫療機構關心醫療器械和藥品的性價比，那么商業賄賂的基礎也就沒有了。

當然，盡管按病種付費有多種好處，但付費機制應該是多種付費方式的整合。按病種付費可以占主導、但不是唯一的。具體的組合方式要取決于各地的醫療服務內容和價格，是由各地的醫保和醫療機構進行談判的結果，不可能由上級政府實施一刀切。

專家強調，醫保付費方式是醫保制度成功與否的關鍵，目前急需改革按項目付費的支付方式。如果要讓中國13億百姓解決看病貴、看病難，除了有科學、合理的費用結算方式外，還要有與之相配套，既能約束醫患雙方不當行為，又能保護醫患雙方正當利益，能讓醫、藥、患、保、用人單位、政府六方共贏的醫保管理模式。