吳良村教授診治原發性食管癌臨證經驗

摘 要：論述國家級名中醫吳良村教授診治原發性食管癌臨證經驗，分析其辨證論治的特色及規律。并運用其經驗，在術后、放療、化療期間及前后，科學應用中藥配合、協同增敏作用，提高了療效及患者的耐受力。

關鍵詞：食管癌；辨證論治；配合放化療；臨證經驗

中圖分類號：R735.1 文獻標識碼：A 文章編號：1673-2197(2008)06-055-02

吳良村，主任醫師，教授，博士研究生導師，所在醫院腫瘤科主任，為國家級名中醫，中國中醫藥學會腫瘤學會、中國抗癌協會傳統醫學學會委員。從事醫療臨床工作40余年，臨證善于辨證論治，擅長用中醫藥治療消化系統疾病和內科疑難雜癥，并對用中西醫結合方法治療各種腫瘤有特別專長。

吳良村教授對運用中西醫結合的思想治療各種腫瘤具有獨特的見解，尤其在治療中晚期食管腫瘤方面屢屢獲得良好效果。筆者從師侍診，幸蒙教澤，頗有所得，現將其精髓部分陳述如下，愿與同道共享，希望對原發性食管癌的中西醫結合臨床治療提供新的思路。

1 食管癌的病因病機

食管癌屬中醫學噎膈范疇。對本病的病因病機，《醫宗必讀·反胃噎膈》說：“大抵氣血虧損，復因悲思憂恚，則脾胃受傷，血液漸耗，郁氣生痰，痰則塞而不通，氣則上而不下，妨礙道路，飲食難進，噎塞所由成也。”吳教授認為，食管癌的發病是在全身正氣虛弱的情況下，復因情志不遂，肝郁氣滯，久而脾胃受傷，運化功能減弱，津液失于正常輸布與轉化而內聚成痰；肝郁氣滯，失于宣暢，漸致血行不暢，終為“死血”；痰瘀毒聚，互結為有形之邪，阻于食管，妨礙飲食下咽而發為本病。此外吳教授認為，食管癌離不開中醫“郁證”范疇，《素問·六元正紀大論》記載：“木郁達之”。《證治匯補·郁證》提出：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先”。本證患者多因情志不暢，肝氣郁結，疏泄功能失調，或乘土或侮火，逐漸引起五臟氣機失和所致，而表現為心情抑郁、肝郁不舒等證。基于對食管癌的病因病機的全面認識，吳教授以益氣養陰，健脾化痰，疏肝理氣為治則，采用柴胡疏肝散為主方加減，方中以柴胡、香附、枳殼疏肝行氣解郁，加郁金以助解郁之功，芍藥、甘草活血化瘀止痛；加冬凌草、南星、黃藥子以清熱解毒、化痰散結以抗癌；食滯胃脘不化，癥見胃脘脹滿者加焦三仙以消食化滯；噯氣頻頻，胸脘不暢加旋覆花、代赭石、陳皮以平肝降逆；肝郁化火，性情急躁易怒、胸悶脅脹、口苦、舌質紅苔黃、脈弦數者加丹皮、梔子以解郁清熱；咽中不適、如有物梗阻、吐之不出、咽之不下等梅核氣癥狀者加“四七湯”加減化痰理氣解郁；數欠欲伸、悲傷欲哭者合甘麥大棗湯。

2 辨證論治

食管癌早期癥狀和體征不明顯，來診患者大多數出現進行性反復吞咽困難、惡心嘔吐、咽下疼痛、聲音嘶啞、出血等癥狀，中晚期患者較多。且發病年齡多在40~70歲之間，有的合并糖尿病、心腦血管疾病等，病情比較復雜，治療難度較大，因此對中醫辨證論治提出了新的挑戰。現代《中醫內科學》對本病分為憂思郁怒、飲食所傷、寒溫失宜、房勞傷腎，并分為痰氣交阻、津虧熱結、痰窟內結、氣虛陽微等4型進行辨證。吳教授認為，這種分型論治盡管有利于教學，但在臨床上卻很難對號人座，如此辨證，給臨床操作帶來一定的困難。吳老認為食道癌雖然病因病機復雜，但一個基本病機貫穿始終，這就是癌毒膠結，痰氣血疲，燥濕相混，上下不通，本虛標實。吳教授總結臨床發現：食管癌患者，多有接受手術，放療，化療的經歷，手術后組織與器官受損，表現為氣血不足，功能紊亂；中藥宜調整脾胃功能、補氣養血為主，輔以調整臟腑功能。方用太子參(或野山參)、絞股藍、白術、黃芪、當歸、熟地、米仁、陳皮等。放療為“熱毒”，易傷津耗液，致肺、胃、肝、腎陰虛虧損不足，早期宜養陰清熱，太子參、北沙參、天麥冬、枸杞子，生地、萸肉、生玉竹、石斛、仙鶴草、蛇舌草等益氣養陰、清熱解毒；后期宜加強滋補肝腎，多用六味地黃，一貫煎加減。化療后常見脾胃功能失調，脾腎兩虧，氣血不足，首先以健脾助運為主，用黨參、白術、茯苓、陳皮、米仁、竹茹、雞金、谷麥芽等藥。《素問·陰陽應象大論》有云：“治病必求于本”，吳教授治療以“益氣養陰”為主，兼以“健脾化痰，疏肝理氣”，輔以“軟堅散結，攻邪消積”。常用基本方為：南沙參15g、北沙參15g、白術15g、生黃芪30g、茯苓10g、干蟾皮6g、靈芝30g、天龍10g、蜂房10g、冬凌草30g、白花蛇舌草30g、半枝蓮15g、山慈菇15g、黃藥子15g、女貞子30g、菟絲子30g、枸杞子30g、生麥芽30g、雞內金30g。同時靈活辨證，隨證加減：肝氣郁結型加柴胡、杭白芍、郁金、香附；肝郁化火型癥見性情急躁易怒、胸悶脅脹、口苦、舌質紅苔黃、脈弦數者加丹皮、梔子以解郁清熱；肝胃氣逆型癥見噯氣頻頻，胸脘不暢加旋覆花、代赭石、陳皮以平肝降逆；熱毒傷陰型加生地、生石膏、元參、天花粉、麥冬；氣滯血瘀型加桃仁、紅花、赤芍、川芎；脾虛痰濕型加陳皮、半夏、生薏米、代赭石；氣血雙虧型加當歸、白芍、熟地、阿膠。辨證用藥的同時還加入對癥藥物，以盡快減輕癥狀，緩解病人痛苦，提高生活質量。如：吞咽不利多用急性子、芫遂子、黃藥子、威靈仙等；嘔吐常用生姜、半夏、陳皮；惡心常用藿香、佩蘭等；疼痛常用生蒲黃、五靈脂、元胡；出血常用白芨、仙鶴草、血余炭、白茅根；腹水常用豬苓、大腹皮、車前子等。

吳老應用中藥配合放療、化療，常有協同增敏作用，有助于提高患者對放化療的耐受及療效。如患者準備接受放療、化療，其治療以養陰為主，輔以健脾和胃止嘔，以減輕放療、化療毒性反應，此時可酌加一或二味清熱解毒藥。如果患者在放療或化療期間，因放療的不良反應是一種熱毒，而化療則易傷脾胃，消化道反應是其常見表現，而脾胃功能恢復是全身免疫功能恢復的保障，此階段以養陰清熱、健脾和胃為治。放化療期間如患者舌質偏紫，吳師加用丹參，認為此藥不僅可以活血養血安神，而且可以增強患者對放療、化療的敏感性。如果過了術后恢復期，患者拒絕接受放療或化療，或腫瘤本身對放療、化療不敏感，這種情況下，中藥的治療原則是養陰清熱、健脾和胃，清熱藥用量應加大，或用紅豆杉等抗癌作用較強的中藥同時加用制半夏、姜竹茹等和胃止嘔。如果手術切除不夠徹底或是腫瘤的病理類型惡性程度較高或是已發生轉移可加大清熱解毒藥量并酌情加用解毒散結藥。此時用藥大多比較峻猛，應注意對脾胃的保護，加用健脾和胃藥。如患者在化療期間或剛結束化療，吳老加用車前子、澤瀉等通利小便，可加快化療藥的排泄，減少化療藥物毒性反應。放化療后白血球下降，選用紫河車、阿膠、鹿角膠、龜板等血肉有情之品，佐以水牛角、生地黃清熱解毒。

3 病案舉隅

首診2003年5月，患者張某，男，56歲。因胃脘脹滿、吞咽困難月余，經鋇餐、胃鏡檢查確診為食管上段鱗癌，萎縮性胃炎并腸化，幽門螺桿菌陽性。經鈷60照射共20次，總劑量達6000μJ/s，吞咽功能較前略有好轉，能進食牛乳及茶水，但胃脘脹滿較前加重而前來求治。來診時除上述癥狀外，并見大便秘結，小便赤澀，舌質紅，苔黃厚膩，脈沉弦數。證屬熱結腸胃，腑氣不通，治則瀉熱通腑，健脾化痰，行氣散結。方用大承氣湯合半夏厚樸湯加減：大黃9g、厚樸10g、芒硝10g、枳實9g、麥冬15g、生地15g、半夏12g、茯苓10g、蘇葉12g、生麥芽30g、雞內金30g、甘草6g，水煎服，1劑/d。服藥5劑。

二診見患者胃脘脹痛明顯減輕，大便通暢，小便轉清，舌苔變薄，舌紅少津。自覺乏力口干。上癥示：標實已除，即陽明熱結證已解，脾胃升降漸復，唯本虛猶存，即氣陰兩虛證逐漸暴露。治則益氣養陰，健脾疏肝理氣。方用基本方加減：南沙參15g、北沙參15g、麥冬15g、生地15g、玄參15g、生黃芪30g、白術15g、茯苓10g、干蟾皮6g、靈芝30g、天龍10g、蜂房10g、冬凌草30g、女貞子30g、菟絲子30g、枸杞子30g、生麥芽30g、雞內金30g、厚樸10g、芒硝10g、郁金6g、丹參10g。水煎服，1劑/d。服藥10劑。

三診見患者吞咽功能明顯好轉，能進食面條、面包及餅干等，精神佳，胃脘脹痛消失，二便調，舌仍紅，但舌苔不干，已有津液。根據“噎膈、反胃，益當脾腎”的理論，改方為健脾益腎，佐以抗癌，加大清熱解毒藥的用量。前方去南沙參、厚樸、芒硝、茯苓，加生曬參15g、山藥15g、澤瀉10g、萸肉15g、白花蛇舌草30g、半枝蓮15g、山慈菇15g、黃藥子15g。水煎服，1劑/d。服藥30劑后吞咽功能進一步好轉，胃脘亦舒，胃納二便調，舌紅苔薄黃微膩，處以六味地黃湯合啟隔散加減方：南沙參15g、黃芪15g、生地12g、山藥10g、丹皮10g、茯苓10g、澤瀉大黃6g、黃連3g、干姜6g、半夏6g、丹參10g、木香6g、砂仁6g、10g、郁金6g、浙貝母10g。水煎服，1日1劑。至2008年2月，中藥辨證加減治療5年多，諸癥全消，在當地行鋇餐、胃鏡檢查病灶消失，飲食基本流通，這期間多次復查B超、CT、鋇餐造影等均未發現復發和轉移征象，隨訪至今，患者面色紅潤，精神佳，體重增加5kg，能正常上班，生活如常人，生存期已5年。

4 小結

國家級名老中醫吳良村教授抓住食管癌本虛標實的基本病機，確定扶正固本，攻邪消積治療大法。以益氣養陰，健脾化痰，疏肝理氣為治則。通過長期臨床積累，將其分為肝氣郁結，肝郁化火，肝胃氣逆，熱毒傷陰，氣滯血瘀，脾虛痰濕，氣血雙虧等七型，靈活辨證。并在術后，放療、化療期間及前后應用中藥配合，常有協同增敏作用，大大提高了療疚及患者對放、化療的耐受。極大地豐富了中醫藥和中西醫結合診治食管癌的手段，也進一步完善了中醫關于噎膈的治療理論，為更好地進行中西醫結合診治食管癌提供了寶貴的經驗。

(責任編輯：陳涌濤)