門診藥房的工作質(zhì)量管理

摘 要：中藥飲片是一種特殊商品，是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下治療疾病的主要武器。中藥飲片調(diào)劑是醫(yī)治疾病過程中的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)院對(duì)外的一個(gè)窗口，是醫(yī)院藥學(xué)工作的重要組成部分。因此，用以調(diào)劑質(zhì)量為中心的思想來指導(dǎo)中藥飲片調(diào)劑管理工作是非常重要的。

關(guān)鍵詞：飲片；調(diào)劑工作；質(zhì)量管理

中圖分類號(hào)：R952 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1673-2197(2008)06-090-02

中藥湯劑歷史悠久，是一種古老的傳統(tǒng)劑型，它因人而異辨證用藥，在中醫(yī)治療中起到了十分重要的作用，湯劑調(diào)配作為湯劑制備的重要一環(huán)，其調(diào)配質(zhì)量的好壞，會(huì)直接影響中醫(yī)治病的效果。而湯劑的調(diào)配，主要就是指中藥飲片的調(diào)劑。中藥飲片是一種特殊商品，是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下治療疾病的主要武器，中藥飲片調(diào)劑工作是醫(yī)治疾病過程中的重要環(huán)節(jié)，它的主要任務(wù)就是指導(dǎo)醫(yī)生處方藥品的合理使用，負(fù)責(zé)患者的處方用藥的配發(fā)，正確介紹藥品知識(shí)等。因此，用以調(diào)劑質(zhì)量為中心的思想來指導(dǎo)中藥飲片調(diào)劑管理工作是非常重要的。

1 中藥飲片在調(diào)劑中的問題

針對(duì)目前中藥飲片在調(diào)劑中的問題，筆者認(rèn)為主要有以下幾個(gè)原因：

1.1 中藥飲片自身的質(zhì)量因素

1.1.1 中藥材的品種

品種問題是用藥最為重要的問題。它關(guān)系到中藥的真與假、優(yōu)與劣。而品種復(fù)雜一直是制約中藥質(zhì)量的重要因素之一。中藥有很多是同屬不同品種，外形相近鑒別困難。一藥多源的問題在中藥中比較普遍，同屬植物不同品種的藥材，形態(tài)相似，易混入正品中。如大黃屬植物，全世界有60多個(gè)品種，藥典規(guī)定的只有掌葉大黃、唐古特大黃和藥用大黃3個(gè)品種。實(shí)際用藥中常見藏邊大黃、河套大黃、土大黃等同屬植物的混入。又如柴胡，已經(jīng)鑒定的柴胡屬植物不下50多種，但藥典僅收錄北柴胡或狹葉柴胡兩個(gè)品種；因同屬植物外形相似，常有混入，其中包括有毒的竹葉柴胡。

1.1.2 產(chǎn)地生態(tài)環(huán)境的影響

中藥中植物藥占了70%左右。在其種植過程中，環(huán)境因素是影響中藥質(zhì)量不可忽略的因素^[1]。如仙鶴草5個(gè)品種，只有中國(guó)產(chǎn)的有抗癌作用。又如丹參，山東產(chǎn)丹參丹參酮含量最高，河北、遼寧產(chǎn)偏低，上海產(chǎn)的則不含該成分，不能藥用。所以中藥歷來講究地道藥材。產(chǎn)地生態(tài)環(huán)境主要包括以下生態(tài)因子：光照、溫度、土壤、降水量、大氣環(huán)境、產(chǎn)地經(jīng)緯度、海拔高度等，它們通常綜合對(duì)藥材起作用。

1.1.3 中藥的采收與質(zhì)量

中藥的有效成分的含量在不同生長(zhǎng)階段是不同的。植株生長(zhǎng)到一定年限達(dá)到最高值又下降，在一年內(nèi)，不同藥用部位在不同月份化學(xué)成分的含量也不相同。如黃連以生長(zhǎng)六七年的最好；黃芩以生長(zhǎng)3~4年為合適，年久則中枯，習(xí)稱“枯芩”，清熱瀉火力弱。又如第四季采收的丹參，主要藥效成分高出其他季節(jié)采收的2~3倍。槐米蕾期采收，黃酮類成分蘆丁含量在23.0%左右，花開后降至12.0%左右。以上均說明適時(shí)采收對(duì)保證藥材質(zhì)量和療效的重要性。

1.1.4 炮制加工的影響

中藥必須經(jīng)過特殊的炮制工藝處理，才能符合臨床治療需要，有些藥材的炮制還需要加用適宜的輔料。現(xiàn)在規(guī)定了醫(yī)院和藥店都有權(quán)炮制中藥材，但人們炮制技術(shù)有高有低，火候把握各有不同，又沒有明確標(biāo)準(zhǔn)，炮制是否得當(dāng)，很難判定。由于中藥材炮制不規(guī)范不標(biāo)準(zhǔn)，飲片用于臨床必然造成“不及則功效難求，太過則性味反失”。特別是一些含毒中藥，炮制不合理，不僅影響臨床療效，而且增加了中藥的毒副作用，影響患者用藥安全。

1.1.5 貯藏保管的影響

不良的貯藏條件會(huì)加快中藥飲片的變質(zhì)。中藥材的變質(zhì)也與存放時(shí)間有關(guān)。特別是芳香類藥材，芳香成分易揮散不易久貯。如細(xì)辛鎮(zhèn)咳成分之一的酸性氨基酸，貯藏6個(gè)月后無鎮(zhèn)咳作用。綿馬貫眾中的綿馬酸貯藏2年后會(huì)自然分解。故應(yīng)根據(jù)飲片特點(diǎn)，確定適宜的貯藏期。另外現(xiàn)在多數(shù)中藥的貯存方式是粗紙包裝散裝存放，體積相同的中藥，重量受溫度和濕度的影響，特別是花、草、葉、皮等吸濕性較強(qiáng)的藥物，干與濕的重量差30%~50%。所以，這種傳統(tǒng)貯存方式對(duì)藥材干濕度影響很大，使藥材的用量很難準(zhǔn)確，用藥的安全性和有效性很難得到可靠保障。

1.1.6 飲片名稱相似

中藥資源種類龐大，數(shù)量眾多，命名方式多種多樣，飲片名稱相似或僅一字之差的現(xiàn)象比比皆是，而又因一藥多名、一名多藥現(xiàn)象的存在，這些名稱相似的飲片調(diào)配時(shí)很容易互相混淆，如“青果”與“藏青果”、“青果核”。而一些不同的中藥飲片之間有相似甚至相同的別名，如補(bǔ)骨脂別名“破故紙”，而木蝴蝶別名“云故紙”、“千張紙”，如對(duì)別名的來源、意義不了解，記憶不熟，似是而非，也易導(dǎo)致調(diào)配應(yīng)付時(shí)品種混亂。

1.2 調(diào)劑人員素質(zhì)問題

1.2.1 飲片鑒別能力不強(qiáng)

中藥飲片鑒別易學(xué)難精，有些調(diào)配人員雖從事了多年的調(diào)配工作，但對(duì)一些飲片仍不能準(zhǔn)確識(shí)別。主要出現(xiàn)的問題有：裝斗時(shí)錯(cuò)裝，進(jìn)而導(dǎo)致調(diào)配時(shí)錯(cuò)配。如“澤蘭”錯(cuò)裝錯(cuò)配為“石見穿”、“玫瑰花”錯(cuò)裝錯(cuò)配為“月季花”、“生谷芽”錯(cuò)裝錯(cuò)配為“生麥芽”；一些處方中常配伍使用的飲片，或一些功效在某些方面有共性的飲片，如一些“并開”藥物，常存放在同一藥斗內(nèi)，但因其中有些飲片性狀相似，如“三棱”與“莪術(shù)”，“草豆蔻”與“草果仁”等，調(diào)配時(shí)因藥物與名稱對(duì)不上號(hào)，含混不清而錯(cuò)抓錯(cuò)發(fā)；有些冷僻不常用的飲片，調(diào)配人員因接觸少而對(duì)其性狀不太熟悉，甚至就沒有印象，稱量時(shí)易抓錯(cuò)。

1.2.2 工作形成惰性疲勞

中藥調(diào)配工作單調(diào)、繁重、環(huán)境條件差。因長(zhǎng)年累月，周而復(fù)始地在一線從事單一、重復(fù)的調(diào)配工作，調(diào)配人員往往容易形成一種工作疲勞，稱量調(diào)配時(shí)機(jī)械化、程式化、思維有惰性，注意力不集中，工作敏感度降低，工作質(zhì)量得不到保障，易出錯(cuò)。

1.3 醫(yī)師處方書寫不規(guī)范

處方是醫(yī)師為患者預(yù)防或治療疾病需要而寫下的書面記錄和憑證，是醫(yī)療和藥物配制的一項(xiàng)重要的書面文件，并具有法律上、技術(shù)上和經(jīng)濟(jì)上的意義。但在實(shí)際工作中，有些醫(yī)生字跡潦草，難以辨認(rèn)，如把“杏仁”寫得像“棗仁”，把“玄參”寫得像“苦參”，把“苦參”寫得像“黃芩”，把“桔梗”寫得像“桂枝”，把“茯苓”寫得像“黃芩”等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，有的在寫劑量時(shí)帶筆，將18g中的“1”與前面的藥名筆畫相連，而與“8”分得很開，調(diào)配時(shí)，不注意的話就調(diào)配成“8g”了。處方中藥物書寫重味，一張?zhí)幏娇赡艹霈F(xiàn)2~3味藥重味，有的是協(xié)定方中原有的飲片，加味時(shí)出現(xiàn)重味現(xiàn)象。

1.4 稱量誤差

國(guó)內(nèi)稱量中藥的計(jì)量工具是戥稱，戥稱的最小單位是克，克以下就無法精確稱量。戥稱是用人工操作，由于用戥者習(xí)慣不同，稱量時(shí)稱桿偏高、偏低，戥星的星里、星外均會(huì)對(duì)所稱重量產(chǎn)生誤差。所以，以戥作為中藥的稱量工具，已落后于時(shí)代。

1.5 調(diào)配誤差

中藥處方絕大多數(shù)是以多味藥配伍組成，每張?zhí)幏蕉家远鄤┬问匠霈F(xiàn)。現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院、中藥店，對(duì)中藥處方的調(diào)劑都是將其中每味中藥按處方一劑量乘以幾劑，稱得總重量后，用稱盤將總量憑經(jīng)驗(yàn)用目測(cè)的方法分成幾劑份，依次將處方上的所有藥物(少則六七味，多則20味以上)按上述稱量分配法分出幾劑，裝袋后即調(diào)劑完成。這種稱量分配法，每味藥物在每劑處方中的實(shí)際重量是不均等的。這就失去了原處方君臣佐使的合理性，影響治療效果。

1.6 不易核查

一張?zhí)幏缴系乃幬叮賱t6、7味，多則20味，40味藥以上的處方并不罕見。每張?zhí)幏街校煌娜~、莖、果、根、皮共用，粉、塊、殼、甲、鱗同伍，青、赤、黃、白、黑互參。散裝混包后，對(duì)每味藥物是否錯(cuò)配、漏配難以核查，對(duì)稱量是否準(zhǔn)確難以判定。即使知道錯(cuò)配了，也無法將其全部從混裝中剔出。

2 建議與措施

努力提高調(diào)配質(zhì)量，嚴(yán)格控制處方調(diào)劑差錯(cuò)，保障患者用藥安全有效，是藥房工作永恒的主題，也是開展“以病人為中心”的現(xiàn)代藥學(xué)服務(wù)的前提和基礎(chǔ)。圍繞這個(gè)中心，就中藥飲片調(diào)配工作而言，當(dāng)前應(yīng)當(dāng)做好以下工作：中藥飲片調(diào)劑至今尚沒有一個(gè)權(quán)威部門制定的統(tǒng)一、規(guī)范的《中藥飲片調(diào)劑操作規(guī)程》，建議國(guó)家有關(guān)部門應(yīng)按照GMP的理念和要求，從設(shè)施、環(huán)境、人員、調(diào)劑過程、制度、文件等方面，盡快制定一個(gè)全國(guó)性的示范或強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)，并制定切實(shí)有效的方法和配套措施，保證藥房工作制度和調(diào)劑操作規(guī)程的順利落實(shí)和貫徹執(zhí)行；國(guó)家食品藥品監(jiān)管局應(yīng)盡快制定全國(guó)統(tǒng)一的處方應(yīng)付方案，處方應(yīng)付應(yīng)簡(jiǎn)單明確，有規(guī)律可循。盡快統(tǒng)一為直接寫飲片藥名，一律配付生品，寫炮制品名則付該品種相應(yīng)的炮制品，如寫“白芍”應(yīng)付“生白芍”，寫“酒白芍”付“酒炒白芍”，寫“醋白芍”付“醋炒白芍”^[2]。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李葉，陳艷華.淺談中藥調(diào)劑的注意事項(xiàng)[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2006，17(11)：2343.

[2] 楊艷玲，焦志鵬，張昌才.當(dāng)前中藥飲片質(zhì)量與調(diào)劑誤差問題分析與對(duì)策[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2002，21(11)：739.

(責(zé)任編輯：陳涌濤)