手術(shù)治療外周神經(jīng)損傷５２例臨床分析

摘 要：目的：分析手術(shù)治療外周神經(jīng)損傷的臨床療效。方法：應(yīng)用顯微外科神經(jīng)束膜縫合術(shù)技術(shù)，修復(fù)各種原因所致的外周神經(jīng)損傷52例患者，觀察療效。結(jié)果：經(jīng)6個(gè)月隨訪，按國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，治療優(yōu)良率為86.5%。結(jié)論：應(yīng)用顯微外科技術(shù)修復(fù)外周神經(jīng)損傷的操作精確、輕柔，對(duì)組織損傷小，臨床療效好；同時(shí)手術(shù)治療應(yīng)及早進(jìn)行。

關(guān)鍵詞：外周神經(jīng)；損傷；顯微外科技術(shù)；神經(jīng)束膜縫合

中圖分類號(hào)：R651.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1673-2197(2008)06-084-02

外周神經(jīng)損傷在臨床上十分常見，是指外周神經(jīng)因某些因素的損傷及缺血再灌注損傷造成神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙、神經(jīng)軸索中斷或神經(jīng)斷裂，導(dǎo)致軀干和四肢感覺、運(yùn)動(dòng)及交感神經(jīng)功能障礙的一種臨床病癥，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，特別是顯微外科技術(shù)，使其療效得到顯著提高。2005年2月~2007年12月我院共收治外周神經(jīng)損傷52例，采用顯微外科技術(shù)進(jìn)行治療，獲得較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2005年2月至2007年12月我院共收治外周神經(jīng)損傷52例，其中男30例，女22例；年齡8~56歲，平均25.6歲。損傷原因：切割傷26例，火器傷4例，擠壓牽拉傷12例，醫(yī)源性損傷10例。損傷神經(jīng)：坐骨神經(jīng)16條，腓總神經(jīng)15條，脛神經(jīng)24條，臂叢神經(jīng)17條，正中神經(jīng)139條，尺神經(jīng)104條，橈神經(jīng)68條。合并骨折、肌肉肌腱損傷及其他神經(jīng)損傷196例。傷后手術(shù)時(shí)間：最短5天，最長(zhǎng)4周。

1.2 治療方法

在全麻或臂叢阻滯麻醉或硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù)，根據(jù)受損的部位行神經(jīng)探查切口，開放性創(chuàng)傷或伴有骨折的先徹底清創(chuàng)，作骨折復(fù)位內(nèi)固定后行神經(jīng)探查。新鮮神經(jīng)斷裂作神經(jīng)外膜縫合，挫傷作神經(jīng)外膜松解減壓。損傷在3個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)挫傷，根據(jù)術(shù)中情況，在顯微鏡下作神經(jīng)外膜、神經(jīng)束膜松解減壓，如瘢痕較大、神經(jīng)瘤形成則作病損神經(jīng)切除外膜縫合。3個(gè)月以上的，此時(shí)切除病損神經(jīng)較多，神經(jīng)缺損長(zhǎng)均需作神經(jīng)移植。所有的神經(jīng)吻合和移植均保持在無張力下采用顯微外科技術(shù)用7-0無創(chuàng)縫合線縫合，并在神經(jīng)外膜周圍或束間注射曲安奈德注射液。術(shù)后常規(guī)用抗生素、活血藥物、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，并指導(dǎo)病人作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮，以免影響療效。

1.3 功能評(píng)定

根據(jù)BMRC感覺、運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床分為優(yōu)(M3S3以上)、良(M3S3)、可(M2S2)、差(M1S1以下)四級(jí)法評(píng)價(jià)療效。M3即在對(duì)抗地心引力的情況下，達(dá)到關(guān)節(jié)完全活動(dòng)度，但不能抗阻力；S3即淺痛覺、觸覺恢復(fù)；M2即在不對(duì)抗地心引力的方向能主動(dòng)向一定方向活動(dòng)關(guān)節(jié)達(dá)到完全活動(dòng)度；S2即有痛覺和部分觸覺，能保護(hù)肢體免遭損傷；M1即肌肉稍有收縮；S1即只有深感覺。

2 結(jié)果

本組病例術(shù)后傷口均一期愈合。隨訪6個(gè)月，參照上述標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)27例(51.9%)，良18例(34.6%)，可為4條神經(jīng)(7.6%)，差2例(3.8%)。優(yōu)良率為86.5%。

3 討論

澳大利亞學(xué)者sunderland將周圍神經(jīng)損傷分為五度：I度，神經(jīng)失用，軸突連續(xù)性存在，可有節(jié)段性脫髓鞘，軸突傳導(dǎo)喪失。II度，軸突中斷，軸突與髓鞘受損，神經(jīng)內(nèi)膜組織未受損。III度，神經(jīng)束內(nèi)神經(jīng)纖維損傷，軸突、髓鞘、神經(jīng)內(nèi)膜損傷，但神經(jīng)束膜完整、正常。Ⅳ度，神經(jīng)束損傷斷裂，軸突、神經(jīng)內(nèi)膜、神經(jīng)束膜破壞；神經(jīng)束損傷，僅神經(jīng)外膜完整；神經(jīng)干的連續(xù)性僅靠神經(jīng)外膜維持。V度，神經(jīng)干損傷斷裂，神經(jīng)束與神經(jīng)外膜均斷裂，神經(jīng)干完全破壞，失去其連續(xù)性。各種神經(jīng)損傷都有其各自的特點(diǎn)，需要區(qū)別對(duì)待，但是應(yīng)掌握以下一些基本原則，以利于對(duì)患者進(jìn)行正確的處理。如果患者僅為感覺功能障礙，則往往是暫時(shí)性的；如果癥狀只是麻木，可以告知患者一般會(huì)在5d內(nèi)消失。患者應(yīng)避免采取可能壓迫或牽拉神經(jīng)的體位。一旦發(fā)現(xiàn)患者癥狀持續(xù)超過5d，就應(yīng)該請(qǐng)神經(jīng)科醫(yī)生會(huì)診。對(duì)于開放性損傷伴周圍神經(jīng)損傷癥狀者、閉合性損傷經(jīng)綜合治療1~3個(gè)月癥狀無明顯好轉(zhuǎn)者及節(jié)前性臂叢損傷者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。

顯微神經(jīng)束膜縫合術(shù)1917年由Langleg最先提出，直到1964年Smith才用于臨床。此術(shù)式一般吻合前先切除兩斷端各約1cm的外膜，再吻合相應(yīng)的神經(jīng)束，要求嚴(yán)格無創(chuàng)技術(shù)，徹底切除瘢痕，并且要無張力縫合。靠近神經(jīng)根部多為混合束，不宜過多分離，以免加重神經(jīng)損傷；而在肢體遠(yuǎn)端或靠近終末器官時(shí)，運(yùn)動(dòng)與感覺束分別逐漸集中，此時(shí)束膜吻合術(shù)效果好。為能準(zhǔn)確對(duì)合神經(jīng)束，可用Sunderland神經(jīng)束分布圖、電刺激法、分子免疫法等指導(dǎo)術(shù)中鑒別不同神經(jīng)束，行束膜吻合時(shí)更準(zhǔn)確、可靠。本組52例外周神經(jīng)損傷患者運(yùn)用顯微神經(jīng)束膜縫合術(shù)治療，優(yōu)良率為86.5%，顯示出了極好的療效。

現(xiàn)在臨床上對(duì)外周神經(jīng)損傷的手術(shù)時(shí)機(jī)存在著許多看法。過去認(rèn)為外周神經(jīng)損傷1個(gè)月后神經(jīng)纖維才開始再生，但近期的有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)損傷6h神經(jīng)纖維即開始再生，因而對(duì)外周神經(jīng)損傷治療應(yīng)采用積極的態(tài)度，盡早給予手術(shù)治療。從本組病例治療結(jié)果來看，損傷時(shí)間在3個(gè)月以內(nèi)的治療效果較好。若是損傷時(shí)間長(zhǎng)，肌肉會(huì)發(fā)生萎縮，造成關(guān)節(jié)僵硬，即使有神經(jīng)功能的恢復(fù)，療效也較差。在臨床中，我們還發(fā)現(xiàn)當(dāng)損傷時(shí)間過長(zhǎng)，神經(jīng)回縮，往往神經(jīng)瘤形成較長(zhǎng)，切除后神經(jīng)缺損較長(zhǎng)，需作神經(jīng)移植修復(fù)，長(zhǎng)段的神經(jīng)移植也就影響了治療的效果。

總之，應(yīng)用顯微外科技術(shù)修復(fù)外周神經(jīng)損傷的操作精確、輕柔，對(duì)組織損傷小，臨床療效好。同時(shí)在手術(shù)中要嚴(yán)格按無創(chuàng)技術(shù)操作，使用顯微器械無損傷血管縫合針線，加上局部激素的應(yīng)用，減輕組織反應(yīng)及瘢痕對(duì)神經(jīng)的約束，有助于術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)。

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(責(zé)任編輯：姜付平)