正視中草藥的肝毒性問題

摘 要：隨著中草藥的廣泛運(yùn)用，臨床上時(shí)有發(fā)生因誤用或?yàn)E用中草藥而造成的肝臟損傷。通過對中草藥的深度剖析，使人們對中草藥有進(jìn)一步認(rèn)識，減少臨床上因認(rèn)知不清而誤用造成的毒副作用。

關(guān)鍵詞：中草藥；肝毒性；肝炎

中圖分類號：R243 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1673-2197(2008)06-088-02

近年來中藥作為“綠色”“天然”藥物越來越受到國際醫(yī)藥學(xué)界的重視。隨著國際交流的日益頻繁，中藥在海外保健品市場及治療領(lǐng)域逐漸占有一席之地。然而被稱作“綠色”“天然”的中藥并非完全是“安全”的，隨著人們使用中草藥的廣泛和醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展^[1]，某些中藥的毒副作用也日益受到關(guān)注。最近的文獻(xiàn)報(bào)道，藥物性肝損傷(DILI)的患者^[2]因中藥類引起的就占了21%，所以正視中草藥的毒副作用乃當(dāng)今之急。

中藥的有毒和無毒是相對的。傳統(tǒng)上所謂中藥的“毒性”^[3]，是指中藥的一種偏性，是中藥的一種特性。藥與“毒”是對立統(tǒng)一的，毒藥既有對人體不利的一面^[4]，也有治療疾病的一面。現(xiàn)代藥理研究表明，中藥的毒性可分為兩種情況：①有毒成分為非有效成分，如半夏、白果、蒼耳子等都含有無治療作用的有毒成分，把它們?nèi)サ艨梢苑乐怪卸荆虎谟卸境煞直闶怯行С煞郑匆云涠拘詠碇委熂膊。缫耘委煱籽　Ｈ魏我环N藥物都有其規(guī)定的安全劑量和適用對象^[5]，在過量使用或?yàn)E用的情況下可能會表現(xiàn)出特定的器官毒性^[6]如腎毒性、肝毒性或骨髓抑制及生殖抑制等。中藥能治療疾病，倘若不正確使用或劑量過高，也可能會產(chǎn)生毒副作用甚至造成病情惡化，譬如雷公藤使用不當(dāng)，會造成胸腺的抑制及對免疫系統(tǒng)的毒害^[7]。

1 研究近況

肝臟是大部分藥物轉(zhuǎn)化或代謝的場所^[8]，一些藥物在肝臟代謝時(shí)，其本身或其代謝產(chǎn)物可對肝細(xì)胞產(chǎn)生直接或間接的毒性損傷，或是通過免疫介導(dǎo)機(jī)制產(chǎn)生肝損害。藥物的有效成分與藥物毒性的關(guān)系已有相關(guān)的報(bào)告，前人總結(jié)出導(dǎo)致肝臟損傷的中藥，其毒性物質(zhì)與其含有的生物堿^[9]、甙、毒蛋白、萜、內(nèi)酯或金屬等物質(zhì)有關(guān)。在生物堿類方面，雷公藤含雷公藤堿^[10]，使用不當(dāng)及劑量過高可造成肝臟、腎臟、心臟出血性的壞死。黃藥子含薯芋皂甙、薯芋毒皂甙，引起的藥物性肝損主要臨床表現(xiàn)為胃納減退、乏力、上腹部飽脹、惡心及肝脾腫大和黃疸，肝功能試驗(yàn)可見ALT、AST、TBil升高。蒼耳子含毒蛋白、蒼耳子油等有毒成分，能損害心、肝、腎等內(nèi)臟以及引起腦水腫，尤以肝臟的損害最為明顯。含萜類及內(nèi)酯類的藥物^[11]如苦楝、艾葉、決明、貫眾等，這些藥物的毒性成分作用于人體后，可表現(xiàn)為納差、嘔吐、腹瀉、肝腫大及黃疸等，甚至引起休克或呼吸麻痹等。富含金屬的中藥如砒石(紅砒、白砒)成分為三氧化二砷，急性中毒可并發(fā)中毒性肝炎、腎衰、心肌炎等。在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)^[9]，中藥肝毒性的發(fā)生在堿類及“甙”類之間較顯著，含甙類的中藥其肝毒性的發(fā)生率甚至高于含其它成分的中藥。除了上述一些中藥有肝損傷外，梔子、生首烏、蒼術(shù)、薄荷、五倍子、石榴皮、望江南子等一些中藥也被認(rèn)為有肝毒性，但是這些毒性作用尚缺少可靠的臨床資料加以證實(shí)。

2 中草藥造成肝損害的臨床表現(xiàn)

急性肝損害的患者常見臨床癥狀為乏力、厭食、納差、腹脹、惡心和嘔吐，少數(shù)病人可有皮疹、發(fā)熱；如果出現(xiàn)黃疸，代表著明顯肝細(xì)胞損害或有肝內(nèi)膽汁淤積；嚴(yán)重者會出現(xiàn)肝昏迷、消化道大量出血或伴有腎功能衰竭，更甚者會導(dǎo)致死亡。慢性病人常有納差、乏力的癥狀；肝硬化患者尚可出現(xiàn)消瘦、腹瀉、腹水、脾大與消化道出血等體征。中藥雷公藤所引起的肝損害多為轉(zhuǎn)氨酶升高；壯骨關(guān)節(jié)丸引起的肝損害以膽汁淤積型黃疸多見；治療銀屑病的中藥中，黃藥子常引起重癥肝炎，嚴(yán)重甚至引起死亡。除了藥物品種之外，一些中草藥的配伍、劑型、劑量、給藥途徑和服用方法也與肝損害有關(guān)。一般來說，急性肝損害、藥物過敏反應(yīng)與劑量過大、肌肉或靜脈給藥有關(guān)；慢性肝損害則多為長期用藥引起的藥物毒性蓄積所造成。

3 中草藥引起肝毒性損害的原因

(1)中草藥自身因素：①中草藥的化學(xué)成分和藥理活性非常復(fù)雜^[17]，有一些可能表現(xiàn)出藥效和藥害的雙重性。即既可治療肝病，同時(shí)也能引起肝損害，如大黃、柴胡；②對一些中草藥的毒性認(rèn)識不足，傳統(tǒng)認(rèn)為“無毒”的中藥品種，現(xiàn)代臨床卻發(fā)現(xiàn)其具有肝毒性，如黃藥子、天花粉、番瀉葉、何首烏等；③中草藥中同名異物或異名同物的情況不少，可因誤認(rèn)誤用而致中毒。如：防己有廣防己、粉防己等之別，廣防己臨床報(bào)道有肝、腎毒性；④藥物因產(chǎn)地、種植、采收季節(jié)、加工炮制、運(yùn)輸貯存等條件不同，也可影響其藥效和毒副作用，如服用大劑量未經(jīng)炮制的生首烏會導(dǎo)致肝臟的損害；⑤中草藥引起的肝毒性損害也與劑型、劑量、用藥時(shí)間過長、配伍和使用方法等有關(guān)，譬如中藥梔子常規(guī)劑量為3~9g，倘若服用36g甚至更高的劑量，也會導(dǎo)致肝臟的損傷。(2)病人因素：①因病人自服、誤服或迷信某些有毒的中草藥、中成藥或秘方、偏方，而引起肝損害；②因年齡或健康狀況不同，如老人、小兒、體弱、孕產(chǎn)婦及肝腎功能障礙者，都較易引起中毒反應(yīng)；③少數(shù)人因個(gè)體差異的原因，在常規(guī)劑量也可發(fā)生毒性反應(yīng)；某些人存在遺傳性肝臟代謝缺陷的疾病，容易導(dǎo)致藥物性的肝損傷。

4 藥物性肝炎與病毒性肝炎的鑒別

藥物性肝炎與病毒性肝炎的鑒別診斷要點(diǎn)為：①無肝炎接觸史，而有服藥史^[18]，或多次服藥多次發(fā)病史；②服藥后1~3個(gè)月出現(xiàn)肝損害；③出現(xiàn)肝損害的同時(shí)可伴有發(fā)熱、皮疹等變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)；④肝炎病毒學(xué)檢查往往為陰性；⑤停藥后肝功能異常很快恢復(fù)，再次用藥又出現(xiàn)肝損害；⑥用可疑藥物做抗原進(jìn)行免疫學(xué)檢查結(jié)果陽性；⑦患者多有對其它藥物過敏史。

5 預(yù)防與治療

5.1 預(yù)防

(1)客觀、正確地認(rèn)識評價(jià)中草藥^[19]，重視中草藥的不良反應(yīng)，提高對中藥肝毒性的認(rèn)識，對已經(jīng)明確有肝損害的中草藥，應(yīng)當(dāng)不用或慎用。

(2)對患者進(jìn)行用藥的宣導(dǎo)，建議患者在醫(yī)生指導(dǎo)下服用藥物，防止或糾正其亂服保健品、民間單、偏方或中西藥物，如此可減輕肝臟的代謝負(fù)擔(dān)，并且避免藥物對肝臟潛在的毒性損傷。

(3)中草藥或中成藥治療的病人一旦發(fā)現(xiàn)皮疹、黃疸，應(yīng)立即停藥，并檢查肝功能。

5.2 治療

(1)一旦發(fā)現(xiàn)肝損傷，應(yīng)停用有關(guān)或可疑的藥物^[20]。

(2)臥床休息。

(3)給予足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素，可靜脈輸注高滲葡萄糖以加速藥物的排泄。

(4)應(yīng)用辯證施治使用具有保肝降酶作用的中藥和成藥，并及時(shí)復(fù)查肝功能和B超以了解疾病進(jìn)展和判斷療效。

(5)可能的話，根據(jù)藥物性質(zhì)給予解毒劑；明顯淤膽者給予熊去氧膽酸治療。

6 結(jié)語

中藥毒性的有無和大小不能單一地從某一個(gè)或幾個(gè)已知有毒成分的含量來判斷，尚需通過科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)研究才能得到真正的驗(yàn)證。重視中藥的肝損害，加強(qiáng)中藥肝損害的研究及防治，正確認(rèn)識和評價(jià)具有肝損害的中草藥、中成藥，減少和杜絕藥源性肝病，對于保證臨床用藥有重要意義。當(dāng)今我們顯然需要有更高效的技術(shù)體系來研究中藥的毒性問題，并對中藥臨床前用藥有更客觀及安全性的認(rèn)識及評價(jià)，如此才能面對上述的一系列問題。對于劑量尚不明確的中藥，服用時(shí)宜從小劑量開始，并結(jié)合中醫(yī)的辨證或辨病等施治。慢性疾病患者需要長時(shí)間服用中藥，應(yīng)當(dāng)設(shè)置療程、間歇用藥，對于減少一些藥物的蓄積是有益的。正視中草藥的肝毒性問題，臨床上就能達(dá)到“多一分認(rèn)識，少一分傷害”，就能更加有效地治療疾病，降低藥物的毒副作用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 徐列明.對中草藥引起肝損害的認(rèn)識及防治現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生[J].2005，21(4)：379~380.

[2] 周光德.藥物性肝損傷100例臨床病理分析[J].中華肝臟病，2007，15(3)：212.

[3] 康亞國.對中藥毒性問題的認(rèn)識[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，24(3)：51~52.

[4] 胡志祥.對中藥的“毒”和毒性的認(rèn)識[J].HUNAN JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICIN，1998：46.

[5] 耿東升.對中藥毒性的認(rèn)識[J].新疆中醫(yī)藥，2005，23(3)：62~67.

[6] 陶靖環(huán).龍膽瀉肝湯致嚴(yán)重腎功能損害[J].藥物流行病學(xué)，2004，13(6)：351.

[7] 胡祖光.中藥對抗雷公藤提取物毒性的研究[J].中藥藥理與臨床，1994(3)：34~36.

[8] 顧文君.草藥的肝毒性[J].世界臨床藥物醫(yī)藥專論，2003，24(4)：217~226.

[9] 宋秉智.肝毒性中藥及其與藥性和有效成分的關(guān)系——對55種中藥肝毒性文獻(xiàn)資料的分析報(bào)告[J].山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，2(1)：18~19.

[10] 齊中元.試論中藥的毒性與合理用藥[J].淮海醫(yī)藥，2005，23(1)：63~64.

[11] 王耀宗.中草藥引起的肝損害[J].臨床內(nèi)科，1998，15(4)：179~181.

[12] 胡錫琴.對中草藥引起藥源性肝損害的分析[J].陜西中醫(yī)，2002，23(9)：837~838.

[13] 孔敏.中藥引起肝損害的特點(diǎn)及預(yù)防[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2003，6(10)：859.

[14] 林愛金.淺析中藥所致的肝損害的防治[J].海峽藥學(xué)，2004，16(5)：162~163.

[25] 傅肖巖.重視中藥所致肝損害[J].中藥新藥與臨床藥理，2003，14(2)：130~133.

(責(zé)任編輯：陳涌濤)